【勤求古训—连载7】用案例解读《伤寒论》学什么

比方说：

太阳中风证它的临床表现是什么？

它的基本病因、病机是什么？

它的治法，它的用方，它的方药组成，它的这个方剂的煮服方法。

这都是基本知识和基本内容。

所以这是我们要学习的。

这些也是学医的同学，在本科阶段，学习《伤寒论》时，最最基本的要求。

比方说：

这两条大家读起来有时候  可能觉得莫明其妙，不就是汗出而喘，用麻杏石甘汤吗？
为什么又说不可更行桂枝汤，为什么又说无大热。

我们知道，在《伤寒论》中，出现喘的证候大体有五个方证，主要有：

1：麻黄汤证，寒邪闭表，肺失宣降的无汗而喘；

2：小青龙汤证，外有表寒，内有水饮，外寒和内饮相合，水寒涉肺出现的咳喘。

而麻黄汤证的咳喘，和小青龙汤证的咳喘，这俩都是无汗的 ，因为外有表寒。

而63条和162条，它说汗出而喘，汗出而喘即是这两条的主证，同时也是鉴别诊断。

它就排除了麻黄汤证的无汗而喘，排除了小青龙汤证的无汗（外有表寒的无汗），里有水饮涉肺的咳喘。

无汗出而喘，既是主证，也是鉴别诊断。

3：在《伤寒论》中还有一个证候，可以见到喘，那就是桂枝加厚朴杏子汤证。

那是外感风邪或者引发了宿喘，或者是外感风邪，风邪壅肺，引发了新喘。这两种情况都用桂枝加厚朴杏子汤来治疗。

但是，原文中说："不可更行桂枝汤"，就告诉了这个证候，虽然有汗出，虽然有喘，但是它不能够再用桂枝汤，也暗示，不能够再用桂枝加厚朴杏子汤，它不是中风见喘，所以，不可更行桂枝汤，也是个鉴别诊断。

4：在《伤寒论》中，还有一个证候，就是阳明腑实证，由于肺和大肠相表里，当阳明里实的时候，阳明之热迫肺，可以出现喘。所以在大承气汤适应证中有"喘冒不得卧"，有"微喘直视"等等。

而阳明病本身是多汗的，阳明病是里热里实的证候，里热里实逼迫津液外越，总是会多汗的，所以《伤寒论》原文中有一条说："阳明病，法多汗"。

阳明病理应当多汗，所以你见到一个汗出而喘的病人，会不会是阳明里热，阳明里实，然后迫肺所造成的证候呢？

最后，汗出是邪热壅肺，然后肺热逼迫津液外越，所以有汗出。邪热在肺，肺气宣发肃降失司，肺气上逆，所以有喘，所以出现了喘。

所以这样的话，只限定在通过鉴别这个喘证。就是个邪热壅肺的喘，你看这种鉴别诊断的思路，鉴别诊断的方法，难道不值得我们学习吗？

侄子

叔叔，叔叔，说我们这里县委书记的媳妇是美尼尔氏综合证，你给她开一个方子吧！

你这么打电话，我也没见过这个人，也没见过舌苔、脉象，我怎么能够给她开方子啊。

侄子

这个县的办公室主任，他的媳妇以前美尼尔氏综合证，吃了你两副药就好了。

啊，是有这么回事。那一年是她来北京，我看了她舌苔脉象，又问了她情况，我给她开了两副药，那可能就好了。不过，你这个县委书记的媳妇，我也没见过啊。再说美尼尔氏综合证，从中医辨证的角度来说，是可以肝阳上亢，可以是肝火上扰，可以是清阳不升，可以浊阴不降，可以血虚不能上养清窍，可以是阳虚水泛。你给我说说她属于哪个类型？

侄子

哦，原来不是说，一说美尼尔氏综合证你就能给开方子啊？

我必须把这些都鉴别清楚了，才能够给她开方。要不你去给我鉴别鉴别，然后你把结论告诉我，我给你开方子，然后我等你的电话。

你比方说：

仲景用小建中汤温中补虚，补益气血，和里缓急，来治疗这种肚子痛。

可是在102条里，它的主证不是肚子疼，而是心慌心跳，心中悸而烦，这是因为气血两虚， 在平常情况下人体感觉不出来。一得外感病以后，正气抗邪于表，里气就更加虚衰，所以得了外感病两三天就出现了气血两虚，心脏失养的心慌心跳。

张仲景这个时候怎么办呢？也用小建中汤来补益气血，颐养心脏。

如果从症状表现来看：

一个是肚子痛

一个是心慌心跳，心中悸而烦

主证表现根本就不一样。可是，仲景用的方子都一样，都是小建中汤。

这是一种什么样的用方思路呢？

这就是一种抓病机的用方思路。

这两个证候症状表现不一样，但它们的病机都是气血两虚。

气血两虚，腹部肌肉失养，出现腹中拘急疼痛的，可以用小建中汤；气血两虚，心脏失养，出现心中悸而烦的，也可以用小建中汤。

那我们临床就可以用这种思路，抓病机的思路来扩大经方的临床应用。

你这个病怎么得的？

用两味药，栀子15克（焦山栀15克），淡豆豉15克。

你去试试吧，开七付吧。

试试吧，试试吧。

哎，你是不是那年那个喘的那个病人。这次你来看什么来了？

你的喘怎么样了？

谁给你治好的？

你吃了多长时间？

宋老， 记得咱们俩三年前看的那个哮喘的病人吗？你用的栀子豉汤怎么治疗哮喘呀？你给我讲一讲这是怎么回事？要让我绝对用许多宣肺平喘的药， 你怎么就用一个栀子和豆豉来清宣胸中的郁热呀？

那也许可以吧。

宋老您的这个思路从哪来的呢？

我再举个例子:

"本"就是原来，原来因为用过下法，结果造成了心下痞这个症状。

"与泻心汤"

有心下痞当然要给他泻心汤了。

结果"痞不解"

吃完泻心汤以后心下堵塞胀满的症状没有缓解.

然后"其人渴而口燥烦，小便不利者，五苓散主之"。

再看看病人，除了心下痞这个症状之外还有口渴、口燥、心烦，还有小便不利。

这才是知道造成这个心下痞的是因为下焦有蓄水，水邪上逆，阻滞中焦气机而出现了心下痞，所以，用五苓散，外疏内利，促进了膀胱的气化，膀胱气化恢复正常了，水邪得以排除了，当然中焦气机壅滞的这种感觉他就没有了。

所以心下痞对五苓散证来说，它绝不是五苓散证的主证。五苓散的主证是什么呢？口渴、消渴、渴欲饮水、小便不利、小便少、少腹苦里急再加上脉浮，脉浮数、身微热这样的表证，这是五苓散证的主证。

当下焦不利，水邪上逆的时候，可以阻滞中焦气机而兼见心下痞。但是心下痞这个症状尽管不是五苓散证的主证，可是对于这个病人来说，却是他最感到难受的，最感到痛苦的一个主诉症状。

所以"大夫，我这个地方堵，哎"，他来找你看病来了。

郝老师临床就遇到一个病人：

患者

大夫，我这个地方堵得吃不下饭，不吃饭也堵，吃一点点就胀。我已经看了好几个月了。

郝老师打开他的病历一看，好几个医院的这个中医都给他看过了，都是和胃的，降逆的，那要我给他看也是这样。可是，为什么用上这些方子都没有效果， 然后郝老师就仔细又问他。

郝老师

你喝水多吗？

患者

我嘴是老干的，我总是喝水。

郝老师

那尿多不多？

患者

尿不多，相对来说尿不多。

我一看他的腿，轻度的水肿。

患者

我这堵呢，最先是由肚子堵下边逐渐逐渐胀满，逐渐逐渐硬，硬到这的时候就什么饭也吃不下了。

郝老师

好，我就给你用利尿的方法。用五苓散原方，先用三副试试吧。

吃了三副，他给郝老师打来电话

患者

郝老师，你这个方子可真灵啊。吃完了之后尿就增多了，口渴也逐渐逐渐的缓解了。然后，我这硬和堵的这个感觉逐渐逐渐往下走，现在呢，就肚脐以下还有点硬，还有点堵。我是再接着吃呢还是怎么样？他说，上边全通了。

郝老师

再接着吃。

又吃了三副，整个上下全通畅了，胃里不再堵了。

这一条给我们提示了一个什么思路呢？

抓副证，兼求病本。

你看，这个病人来的时候，"本以下之，故心下痞，与泻心汤"。

病人的主诉症状是个心下痞，你按照常规的治疗心下痞的方法没有疗效，那你到底去再找一找他是什么样的病机，什么样的原因造成的心下痞，这叫"抓副证，兼求病本"。

有时候，在《伤寒论》中的一个方证的副证在具体一个病人的身上可能会上升到主证的地位。