【烟台市民健康保】政策介绍

  “烟台市民健康保”是一款城市定制型商业补充医疗保险，它有效衔接了烟台市基本医疗保险，覆盖烟台市基本医保参保人群，拥有低准入门槛、高保险额度、广保障范围、优保险服务等特点。参保时不限年龄、职业、健康状况，有既往症人群也可以参保可以赔付；

  “烟台市民健康保”不设等待期，保险生效当日即可申请理赔，有效保障参保人医疗期间发生的医保目录内外的医疗费用；支持医保个账支付保费，一站式理赔便捷结算，真正实现普惠利民、让更多的烟台人民能以更低的成本获得更高价值的医疗保障，提升医疗健康保障水平。旨在满足烟台人民多样化的医疗保障需求，进一步提高广大烟台医保参保人员应对高额医疗费用负担的能力，是烟台多层次医疗保障体系的重要组成部分。

 为建立多层次的医疗保障体系，进一步提高医疗保障水平,现就我市普惠型商业补充医疗保险（以下称：“烟台市民健康保”）制定如下实施方案。

 （一）政府引导，市场运作

发挥政府在制度建设、宣传发动、监督管理等方面的引导推动作用,促进“烟台市民健康保”广泛覆盖，依法依规按市场化运作“烟台市民健康保”业务。

（二）低门槛，广覆盖

“烟台市民健康保”面向职工和居民基本医疗保险的全体参保人员，参保免查体，不设年龄、健康状况、既往病史、职业类型等限制条件。

（三）社商衔接，互为补充

强化“烟台市民健康保”与基本医疗保险有效衔接，重点保障医保范围内住院自付费用、医保范围外住院药品及耗材费用，以及针对特殊疾病治疗必需的特定高额药品、特殊疗效药品。

（四）政策支持，鼓励参保

打通职工医保个人账户购买“烟台市民健康保”通道，参保人员可使用职工医保个人账户余额为本人及其在我市参加基本医疗保险的配偶、父母、子女购买“烟台市民健康保”。

（五）衔接医保，一站结算

通过与医保信息系统对接,实现医保、“烟台市民健康保”的“一站式”结算,让“数据多跑路，患者少跑腿”，提升参保人员理赔服务便利性。

（一）产品性质

“烟台市民健康保”是与基本医疗保险相衔接的一款烟台参保人员专属普惠型商业补充医疗保险产品。

（二）投保范围

被保险人须为烟台市职工基本医疗保险和居民基本医疗保险参保人（含离休人员、一至六级伤残军人），在投保交费期内，按照自愿原则购买“烟台市民健康保”。

（三）年度保费

139元/人/年（壹佰叁拾玖元整）

（四）交费期间

2021年10月19日0时至2021年12月31日24时止。

（五）保险期间

“烟台市民健康保”保险期间为1年，首年保险期间自2022年1月1日0时起至2022年12月31日24时止。

（六）投保份数

每位被保险人仅限投保1份。

（七）退保

2021年12月31日24时保单生效前可全额撤保，2022年1月1日0时保单生效后不接受退保。

（八）交费渠道及方式

2.用人单位可统一为员工交费；

3.投保人可以通过“烟台市民健康保”承办保险公司（详见附件1）销售人员进行投保。

投保人根据投保指引，使用银行卡、微信、支付宝为本人或符合投保条件的其他人投保交费，使用职工医保个人账户的，可以为本人及配偶、父母、子女办理投保交费。

（一）责任一：医保范围内住院自付费用保险金

保险期间内，被保险人按规定在烟台市基本医疗保险定点医疗机构接受住院治疗发生的个人负担的、符合基本医疗保险和大病保险支付范围内的医疗费用（不含个人首先自付部分），经烟台市基本医疗保险、大病保险、医疗救助、扶贫特惠保、再救助等报销后的剩余部分，扣除年度累计2万元起付线后，健康人群按照70%比例给付，特定既往症人群按照40%比例给付，保险年度累计最高给付限额为150万元。

（二）责任二：医保范围外住院药品及耗材费用保险金

保险期间内，被保险人按规定在烟台市基本医疗保险定点医疗机构接受住院治疗所发生的，乙类药品个人首先自付部分费用、列入正面清单药品（详见附件2）的自付费用、列入正面清单耗材（详见附件3）的自付费用，扣除年度累计2万元起付线后，健康人群按照60%比例给付，特定既往症人群按照40%比例给付，单一药品及耗材限额见药品及耗材清单，保险年度累计最高给付限额为100万元。

（三）责任三：特定高额药品费用保险金

保险期间内，被保险人经烟台市基本医疗保险定点医疗机构特药责任医师诊断，符合使用《烟台市民健康保特定高额药品目录》（详见附件4）中药品的，按照“理赔结算”流程在“烟台市民健康保”指定平台申请特定高额药品。

在《烟台市民健康保特定高额药品目录》保障范围内的特定高额药品费用，扣除年度累计2万元起付线后，按照70%比例给付，对于投保开放日前经医保部门认定备案为全身各系统恶性肿瘤、白血病、系统性红斑狼疮3种门诊慢性病病种的，按照40%比例给付，保险年度累计最高给付限额50万元。《烟台市民健康保特定高额药品目录》中药品涉及慈善援助的，应当按照慈善机构援助方案执行，由慈善机构援助的药品费用不纳入本产品理赔范围。被保险人可拨打客服热线400-820-7089联系理赔服务专员，协助进行慈善援助用药申请。

（四）责任四：特殊疗效药品费用保险金

取得山东省户籍满5年或取得山东省户籍、年龄不满5周岁，其父母一方取得山东省户籍满5年的限定疾病参保人，经烟台市基本医疗保险定点医疗机构特药责任医师诊断，符合使用《烟台市民健康保特殊疗效药品目录》（详见附件5）中药品的，按照“理赔结算”流程在“烟台市民健康保”指定平台申请特殊疗效药品。

在《烟台市民健康保特殊疗效药品目录》范围内的特殊疗效药品费用，扣除年度累计1万元起付线后，按照70%比例给付，保险年度累计最高给付限额30万元。《烟台市民健康保特殊疗效药品目录》中药品涉及慈善援助的，应当按照慈善机构援助方案执行，由慈善机构援助的药品费用不纳入本产品理赔范围。被保险人可拨打客服热线400-820-7089联系理赔服务专员，协助进行慈善援助用药申请。

（五）责任五：增值服务

为被保险人提供线上问诊、重大疾病（以下简称“重疾”）预约挂号、重疾异地陪诊、专业术后管理等7项健康服务，服务过程中的挂号费、治疗费、药品费等费用由被保险人自行承担。

1.诊前-预约挂号服务（1项）

被保险人患重疾需要安排专家或住院时，为被保险人提供智能分诊并推荐全国三甲医院副主任及以上专家，快速进行医院门诊安排。

2.诊中-线上问诊、陪诊服务（3项）

被保险人需要日常疾病预防咨询及异地就医专业陪诊时，为被保险人提供一对一电话或图文问诊及异地就医陪诊服务。

3.诊后-术后管理服务（1项）

为术后被保险人提供专业辅诊，提供饮食运动等个性化方案制定与指导，提供用药方案、心理指导等个性化方案。

4.高端增值服务（2项）

为被保险人提供国内最新癌症基因检测产品优惠，香港HPV疫苗预约等服务。

（一）等待期

2021年首年购买“烟台市民健康保”及以后连续续保的，不设保险等待期；中断参保及以后各年新增投保的，自合同生效日起60日（含第60日）为等待期。等待期是指在保险合同生效的指定时期内，即使发生的医疗费用，被保险人也不能获得保险赔偿，这段时期称为等待期。

（二）异地就医

异地就医执行烟台市基本医疗保险异地就医管理规定。被保险人异地就医发生的符合本保险规定的医疗费用（不包括烟台市基本医疗保险规定的异地就医需个人首先负担部分费用），纳入“烟台市民健康保”给付范围。异地即时联网结算的可通过一站式理赔，未即时联网结算的，可到代录定点医疗机构提交纸质材料，经医保结算时直接实现一站式理赔。

被保险人异地就医如有使用符合本保险规定的《烟台市民健康保特定高额药品目录》及《烟台市民健康保特殊疗效药品目录》中的药品而发生的医疗费用，经用药合理性审核通过后，纳入“烟台市民健康保”给付范围。

（三）补偿原则

本产品为医疗费用补偿型，总体给付原则是各方（包括但不限于所属基本医疗保险，工作单位、侵权人或侵权责任承担方及商业保险机构等）给付总金额累计不超过被保险人实际支出的医疗费用。

（四）给付要求

被保险人在保险责任生效日（2022年1月1日）以后入院产生的医疗费用纳入保险责任给付范围；

被保险人在保险责任期间入院，但在保险责任终止日期（2022年12月31日）治疗仍未结束且次年未及时续保的，可享受合同期满30日内的住院治疗，保险人承担给付保险金的责任。

（五）特定既往症

投保开放日前符合下列条件之一的，属于“烟台市民健康保”特定既往症人群：

1.投保开放日前经医保部门认定备案为以下10种门诊慢性病病种：

全身各系统恶性肿瘤、白血病、肝硬化失代偿期、糖尿病合并并发症、系统性红斑狼疮、慢性肾功能衰竭（肾衰竭期）、慢性心力衰竭（心功能Ⅲ级以上）、脑梗塞后遗症、脑出血后遗症、精神障碍（精神分裂症、偏执性精神障碍、躁狂发作、双相障碍、抑郁发作、强迫症）

2.投保开放日前两个年度内（两个年度指2019年10月19日0时2020年10月18日24时，2020年10月19日0时至2021年10月18日24时），单年度个人住院医疗总费用超过6万元（含）的。

（六）关于使用基本医疗保险的约定

1.未使用基本医疗保险报销的，本产品不承担保险责任。

2.若因政策调整，特定高额药品、特殊疗效药品清单中的药品被纳入基本医疗保险支付范围的，本产品责任三、责任四对经基本医疗保险报销后的费用继续承担给付责任。

3.保险期间内，被保险人由于工作等原因，基本医疗保险关系转至其它城市的，被保险人在保险期间内发生的在本产品约定范围内的合理医疗费用，经当地基本医疗保险报销后，可向本产品申请理赔。

（七）责任免除

下列情形，造成被保险人医疗费用支出的，本产品不承担给付保险金的责任。

1.应当由第三人负担的；

2.应当从工伤保险、长期护理保险、门诊统筹等给付的以及因生育住院产生的医疗费用；

3.应当由公共卫生负担的；

4.保险合同中载明的起付线以下金额；

5.被保险人不按本市基本医疗保险有关规定就医发生的医疗费用；

6.被保险人在医疗费用发生期间，不享受烟台市基本医疗保险统筹待遇的；

7.当次手术或住院基本医疗保险整体不予给付的情形，如各种美容、整形、非功能性矫形、减肥，治疗雀斑、脱痣、护肤、镶牙、洁牙、种牙、配镜、装配义眼、假肢、助听器等发生的费用；

8.非疾病治疗项目类，如各种健康体检、婚前检查、旅游体检、职业体检、出境体检等费用；

9.各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目（如：男性不育、女性不孕检查、治疗费，鉴定性病检查、治疗费，违反计划生育的一切医疗费用），各种教学性、科研性和临床验证性的诊疗项目费用；

10.法律、法规、政策、文件规定不予给付的事项。

下列情形，被保险人申请特定高额药品或特殊疗效药品费用理赔，本产品不承担给付保险金的责任： 

1.被保险人的疾病诊断及药品处方的开具与本产品《烟台市民健康保特定高额药品目录》及《烟台市民健康保特殊疗效药品目录》的适应症不符；

2.每次药品处方超过壹个月剂量部分的药品；

3.被保险人的疾病诊断及药品处方的开具与国家药品监督管理局批准的该药品说明书或本产品《烟台市民健康保特定高额药品目录》及《烟台市民健康保特殊疗效药品目录》中所列明的限定理赔范围约定用法用量不符；

4.被保险人的疾病状况，经审核确定对药品已经耐药（耐药是指肿瘤病灶按照RECIST（实体瘤治疗疗效评价标准）评价标准有进展）而产生的费用；

5.被保险人符合慈善援助用药申请，但因被保险人个人原因未提交相关申请或者提交的申请材料不全，导致援助项目申请未通过而发生的药品费用；被保险人通过援助审核，但因被保险人原因未领取援助药品，视为被保险人自愿放弃本合同项下适用的保险权益。

（一）本地医疗机构“一站式”结算

“烟台市民健康保”结算平台与烟台医保结算系统实现直联，2022年1月1日0时起至2022年12月31日24时止，在烟台市基本医疗保险定点医疗机构发生的符合理赔条件的医疗费用，在医院端可以与基本医疗保险、大病保险等同步一站式结算。

（二）异地医疗理赔申请

1.被保险人异地就医在实现与烟台医保结算系统直连的情况下，在异地医院端直接可以实现与基本医疗保险、大病保险等同步一站式结算。

2.被保险人异地就诊医院无法实现异地联网结算的，可到指定代录定点医疗机构提交纸质材料，经医保结算时直接实现一站式理赔。

（三）特定高额药品理赔

特定高额药品理赔分为烟台本地就医与异地就医两种情形，被保险人申请特定高额药品理赔可根据实际购药情况选择直付购药与事后理赔两种方式。

1.烟台本地就医

（1）直付购药

【直付购药申请方式】

【直付购药材料】

首次申请：被保险人首次申请直付购药时所需提供的理赔材料包括：被保险人有效身份证件、诊断记录（包括病案首页、入院记录、出院小结、影像检查报告等）及药品处方。

半年内因同一种药品、同一种适应症申请（非首次）：仅需提供最新就诊病历、处方和发票。半年有效期后被保险人申请特定高额药品理赔需再次提供完整真实的理赔材料。

【直付购药领药流程】

（2）事后理赔

【事后理赔申请方式】

【事后理赔材料】

首次申请：被保险人首次申请事后理赔时所需提供的理赔材料包括：被保险人有效身份证件、诊断记录（包括病案首页、入院记录、出院小结、影像检查报告等）、药品处方及发票原件。

半年内因同一种药品、同一种适应症申请（非首次）：仅需提供最新就诊病历、处方及发票，无需提供病历资料。半年有效期后被保险人申请特定高额药品理赔需再次提供完整真实的理赔材料。

【事后理赔流程】

注：指定药房清单（详见附件6）

2.异地就医

被保险人异地就医如有使用《烟台市民健康保特定高额药品目录》内药品，可进行特定高额药品理赔申请，经审核通过后，被保险人可获得相应责任约定给付比例的理赔款。

如需申请直付购药理赔，请参照烟台本地就医保障的直付购药申请流程（仅限在烟台市民健康保特定高额药品指定药房购药可申请）；

如需申请事后理赔，请参照烟台本地就医保障的事后理赔申请流程（购药范围不限特定高额药品指定药房，且被保险人无需提供处方原件及电子发票原件，如发票为纸质发票，理赔服务专员会电话联系被保险人将纸质发票等理赔申请材料原件邮寄至指定地址）。

3.理赔材料补充说明

被保险人首次申请特定高额药品服务需提供完整真实的理赔材料（详见事后理赔及直付购药理赔材料），药品每次审批的有效期为半年，半年内如因同一种药品、同一种适应症进行特定高额药品理赔申请时仅需上传最新就诊病历、处方及发票即可。半年有效期后被保险人申请特定高额药品理赔需再次提供完整真实的理赔材料。

（四）特殊疗效药品理赔

参照责任三特定高额药品理赔流程。被保险人持药品处方、病历等理赔材料可在“烟台市民健康保”指定平台进行特殊疗效药品保障的申请。如需协调异地用药时，由特殊疗效药品供应商提供服务，保证特殊疗效药品使用，如有问题可拨打客服热线咨询：400-820-7089。

【被保险人】指本产品中享受保险合同保障,享有保险金请求权的人。

【起付线】指保险人和被保险人事先约定，损失额在规定数额之内，被保险人自行承担损失，保险人不负责赔偿的部分。各项保障责任起付线单独计算，不进行累计。

【定点医疗机构】被保险人本地就医时，定点医疗机构指烟台市医疗保障局确定的基本医疗保险定点医疗机构；被保险人异地就医时，定点医疗机构指符合烟台市异地就医政策的异地定点医疗机构。

【指定药店】指可以为“烟台市民健康保”责任三、责任四提供药品直付和送药上门等服务的药店。

【住院】指被保险人入住医院之正式病房接受全日 24 小时监护治疗的过程，并正式办理入出院手续，不包括入住门诊观察室、其它非正式病房或挂床住院。

挂床住院指办理正式住院手续的被保险人，在住院期间每日非 24 小时在床、在院。具体表现包括在住院期间连续若干日无任何治疗，只收护理费、诊疗费、床位费等情况。

【基本医疗保险】指包括职工基本医疗保险、居民基本医疗保险等政府举办的基本医疗保障项目。

【周岁】以法定身份证明文件中记载的出生日期计算。

【慈善援助】指由慈善机构设定的针对特定药品的慈善项目或捐助计划等。

【特药责任医师】指烟台市医疗保障部门公布的具有该类疾病诊疗资质的三定责任医师。

异地就医的特药责任医师须满足以下条件：

（1）具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》；

（2）具有有效的中华人民共和国《医师执业证书》，并按期到相关部门登记注册；

（3）具有有效的中华人民共和国主治医师或者主治医师以上职称的《医师职称证书》；

（4）确诊或开具处方时，属于与处方适应症治疗相关的临床科室。

【重大疾病】以中国保险行业协会与中国医师协会发布的《重大疾病保险的疾病定义使用规范（2020年修订版）》规定的28种重大疾病为准：

（1）恶性肿瘤——重度；（2）较重急性心肌梗死；（3）严重脑中风后遗症；（4）重大器官移植术或造血干细胞移植术；（5）冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）；（6）严重慢性肾衰竭；（7）多个肢体缺失；（8）急性重症肝炎或亚急性重症肝炎；（9）严重非恶性颅内肿瘤；（10）严重慢性肝衰竭；（11）严重脑炎后遗症或严重脑膜炎后遗症；（12）深度昏迷；（13）双耳失聪；（14）双目失明；（15）瘫痪；（16）心脏瓣膜手术；（17）严重阿尔茨海默病；（18）严重脑损伤；（19）严重原发性帕金森病；（20）严重Ⅲ度烧伤；（21）严重特发性肺动脉高压；（22）严重运动神经元病（23）语言能力丧失；（24）重型再生障碍性贫血；（25）主动脉手术；（26）严重慢性呼吸衰竭；（27）严重克罗恩病；（28）严重溃疡性结肠炎。

【中断参保】专指首年参保“烟台市民健康保”后未连续参保。

【金额】本方案中所列金额均为人民币。

附件1：共保体名单

附件2：正面药品清单

附件3：正面耗材清单

附件4：烟台市民健康保特定高额药品目录

附件5：烟台市民健康保特殊疗效药品目录

附件6：烟台市民健康保特定高额药品及特殊疗效药品指定药房清单