每天剖宫产手术的麻醉,让麻醉工作变得似乎有些单调。几乎每天单间都能做7-8台剖宫产手术麻醉,虽然工作量和风险非常大,但这种状态长了不免会过于轻浮自信。尤其是夜班遇到精神状态不佳,难免存在一些程序简化的情况。
夜班刘医生遇到一个风险相对大剖宫产的麻醉。我们听到最多的说法,麻醉最关心的就是呼吸道和循环两个管道。尤其是剖宫产,多数是“半麻”循环管理相对重要。一般这两方面不出问题,病人一般不会在手术室出问题。然而,这次恰恰就是因为呼吸道出了问题。一台看似普通的“半麻”剖宫产,由于夜班刘医生的自信便自行简化了操作流程,差点出了大问题。幸好和他一组的夜班同事及时出手,才让病人转危为安。凌晨两点多,产妇被接入手术室。在手术前,发现这个病人是先心病孕妇,存在中度肺动脉高压。经过术前积极的处理,虽然产科已经做了相关的围手术期预案,但是理论上的风险依然很大。为预防围术期循环剧烈波动,刘医生选择麻醉方式是单纯的连续硬膜外麻醉,也是“半麻”一种方式。事实证明,这个麻醉方式是一个正确的选择。因为,这台手术出现了一个另一个极其严重的情况:严重呼吸抑制——面罩通气困难。可以说,很多麻醉医生也不一定能碰见这样的病人。这种麻醉可谓难得一见,可遇不可求。那场面,可谓惊心动魄,事后想起来,都会心有余悸!已经上班七年的刘医生平时工作很突出,很多技术很快便能掌握,也很爱学习。经常做一些高难度的麻醉,这样先心病的孕妇也不是第一次。业务好的人,一般都会有一些共同的特点,那就是胆子特别大。刘医生也不例外,尽管是夜班、精神状态不是很好,但他还是自信心依然满满。病人入室之后,大家便开始了麻醉前核查。为了能更快地完成手术,刘医生刻意加快了麻醉操作:翻身,摆体位,穿刺,置管,推药……,一气呵成。实验量给后,给予余量。为了不影响循环,需要控制麻醉平面在T7以下。这一点,对于技术能力强的麻醉医生,显然不是问题。可以说,想麻到哪,就可以麻到哪儿!很快,产科医生就完成了消毒、铺巾过程,手术也正式开始。然而,当产科医生打开肚子,产妇说肚子被拽得难受,刘医生意识到出现牵拉不适。考虑到胎儿很快就娩出,于是他决定给产妇点镇静药睡一下。为了不影响循环,他选择了对循环影响相对小的依托咪酯,产妇很快不说难受了。然而,刘医生突然发现孕妇没有了呼吸!险情出现,他的睡意也瞬间消失了。于是,他立刻拿起面罩,给产妇加压给氧。然而,他发现阻力很大,根本通不进去气!!!这时,刘医生立刻叫巡回护士帮忙捏呼吸囊,自己双手提下颌,还是通不进去气体。时间过去了2分多钟,眼看着病人的血氧往下滑。这就意味着,不立刻解决通气的问题,病人很有可能会出现更严重的问题!与此同时,刘医生也让助产士去叫一起麻醉听班的李医生。此时,刘医生发现,通气问题仍然未能解决。当时,李医生认为目前解决气道我问题最好的方式,就是进行气管插管。但是手下没插管用品和用药!当李医生把插管用具、用药准备好,给予肌松药后。在李医生的帮助下快速完成气管插管。在焦急中,刘医生又度过了一分钟。终于,产妇的血氧回升到了正常范围!十分自信的刘医生,此时对上级医师李医生的临床处理水平佩服得五体投地。血氧饱和度很快上来了。刘医生这才深深感受到身上担子落下了。其实,从通气条件来看,这个产妇在技术上应该没有任何难度。第一次通气的时候,刘医生就在想:条件这么好的人,通气应该没问题啊!即便第一次单人通气有困难,但双人通气不应该有困难。血氧平稳后,产科的剖宫产继续进行。随后他就迫不及待地请教起听班的李医生:看着这不是一个困难气道呀,插管也很顺利,为什么通不进去气?为什么双人通气还困难?李医生说:这是非常罕见的情况,也是最紧急的气道,叫做非预计的通气困难。困难面罩通气是指:面罩不能密闭、大量气体漏出、通气阻力过大、胸廓起伏不明显、呼吸音弱或无、严重气道梗阻征象、紫绀、胃肠胀气、血氧饱和度降低、呼出二氧化碳低以及低氧血症造成的血液动力学变化(如高血压、心律失常)等。如果在硬膜外麻醉剖宫产中,麻醉效果不能完全解除内脏牵拉反应,可以适当扩大麻醉的阻滞范围。然而,此时会面临一个非常重要的问题:更大的阻滞范围,会引起更明显的循环抑制。为了预防血压低,打完麻醉后将床左倾30度,并用手将子宫往左侧搬动,预防仰卧位综合征。期间根据血压情况,决定是否使用去甲肾上腺素。如果这时还存在腹膜牵拉反应,给于适量的非甾体镇痛药效果可能好些,待外科医生取出孩子适当给些阿片类药物镇痛。对于镇静药物依托咪酯有其优点,对心血管功能影响轻微。在临床常规剂量下,心脏病患者肺动脉压几乎无变化。因此,对于先心病非心脏手术患者镇静时,应用依托咪酯具有较明显的优越性。但是单纯用时应特别注意病人出现肌阵挛,严重者类似抽搐,有时肌张力显著增强。如果病人恰好出现了舌后缀,则大大增加了通气困难,易形成急性气道危,及患者生命安全。同时,应注意肌阵挛对循环的影响并能增加心肌氧耗。围术期发生的面罩通气困难,大多发生在全麻诱导期,具有发生快、进展快等特点,如果没有早期识别、诊断并给予及时、有效的处理,可引起严重的低氧血症,继而造成缺氧性脑损伤、心肺功能衰竭乃至心跳骤停。在诱导插管期间,如果碰到严重的通气困难,一定不要长时间持续加压通气,而应该积极果断行气管插管,要是插管困难就行喉罩通气或建立有创气道。另外,无论做什么麻醉,全麻相关的物品和药物一定要备齐,以防万一。在行剖宫产时,产妇如有不适感,尽量不要用强效镇静药物,可以应用对呼吸抑制轻的药物。如果镇静药对产妇呼吸明显抑制,你必须要时时刻刻注意产妇的气道,还有就是,警惕反流误吸!!!听到李医生说“半麻”按全麻准备药物、物品。感受到李医生在麻醉中出现紧急情况的应变能力,刘医生突然发现自己还有很多不足之处。他心里感叹道:麻醉工作关乎病人生命,真的需要更加谨慎啊!
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