学校新冠疫苗接种调查问卷模板

发布于 2021-01-31 11:58

学校新冠疫苗接种调查
为做好重点人员新冠疫苗接种工作，推进会议精神，做到应统尽统，现需提前统计我校疫苗接种摸底信息，请各师生如实填报登记表的详细信息，谢谢配合！
Q1：填报人姓名：
    ____________
Q2：填报人性别：
 男
 女
Q3：填报人出生日期
日期    ____________
Q4：身份证号：
    ____________
Q5：联系电话（手机）：
    ____________
Q6：目前住址：
    ____________
Q7：身份类别：
 在编教职工
 编外工勤人员
 学生
Q8：是否自愿接种新冠疫苗？
 是
 否

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