2020.06 外文 腰椎竖脊平面阻滞范围的解剖学研究

腰椎竖脊平面阻滞范围的解剖学研究

摘要：背景与目的：竖脊平面(ESP)阻滞是一种较新的筋膜间阻滞技术。以前的身体研究显示，在胸部水平注射一次ESP可以广泛地扩散到头尾。然而，有关腰椎ESP阻滞的数据很少。本研究的目的是在人体身体模型上观察超声引导下腰椎ESP阻滞后染料的解剖扩散情况。方法：在未防腐的人体身体上进行超声引导下的ESP阻滞，采用平面内入路，纵向放置曲线换能器。在L4横突远端与竖脊肌之间平面内注射0.166%亚甲蓝20mL，其中双侧4例，单侧1例(共9个电刺激阻滞)。解剖背部浅部和深部肌肉，并记录染料在头尾和内侧向扩散的程度。结果所有标本均有L3~L5的头尾延伸，其中4例延伸至L2。内侧-外侧扩散是从多裂肌到胸腰筋膜外侧边缘的记录。所有标本的直立棘肌及其周围均可见广泛的染料，并扩散至背支。没有染料向前扩散到背根神经节、腹侧支或椎旁间隙。结论：腰椎ESP注射与胸区注射相比，头尾扩散有限。它与背侧支一致，但不向腹侧支或椎旁间隙前侧扩散。

前言

竖脊(ES)平面(ESP)阻滞是一种相对较新的筋膜间阻滞技术，在早期研究中报道了它的有效性，因此引起了人们的兴趣。自2016年首次描述ESP用于治疗神经性胸痛以来，1 ESP用于术后疼痛控制的应用已扩大到包括广泛的临床应用。在胸部和腹部，电除颤器已用于开胸手术后的疼痛控制，2例电视胸腔手术，3例肋骨骨折，4例胸廓出口减压术，5例心脏手术，6例乳房切除术，7-9例腹疝修补术，10-11例甚至慢性肩痛。12最近，该技术已被应用于腰椎和下腹部手术，包括脊柱手术13例，髋部手术14例，股骨骨折15例，妇科手术16例。

ESP阻滞的确切机制在临床和解剖学文献中没有明确的定义，结果相互矛盾。一些研究认为，ESP注射会导致麻醉剂向椎旁间隙的前扩散，随后会阻滞脊神经的背根和腹根。这一机制得到了报告患者前皮瘤感觉阻滞的研究的支持。1 14 14 18 19身体研究与一些显示扩散到椎旁间隙和腹侧支的研究相互矛盾，17 20-23，而其他研究没有显示任何扩散到背支以外的区域。

这项观察性研究的目的是描述在身体模型中第四腰椎(L4节段)注射ESP的解剖学分布。

方法：四具未防腐的人体身体来自美国亚利桑那州斯科茨代尔梅奥诊所的程序创新中心。这些解剖标本之前没有背部或骨盆手术。在注射和解剖前，先在−10°F的温度下冷冻，然后解冻，室温保存48-72小时。

竖脊肌阻滞

使用飞利浦ClearVue 850超声系统(美国马萨诸塞州安多弗飞利浦)，以俯卧位进行ESP阻滞。低频C5-2曲线超声换能器(5~2 MHz)放置在L4横突的纵向副矢状面方向。这是通过首先使用超声探头在矢状面上定位骶骨，向颅侧滑动至L4棘突，然后向外侧确定L4横突的末端来确定的。平面和ESP位置由两名具有区域麻醉专业知识的麻醉师(MH，RC)确认。如多项研究所述，将一根22号、8厘米的回声针(Pajunk Sonopex II，Geisingen，德国)沿头尾方向插入平面内，并放置在L4横突尖端的ESP深处。20 21 23-25在使用1-2mL 0.9%生理盐水的超声波下确认ESP。一旦确认，将0.166%的20毫升亚甲基蓝注入该空间(图1)。

最初，一具身体被注射到左侧，只是为了测试染料是否扩散到中线。一旦解剖证实了染料扩散的单侧范围，就对其余四具身体的左侧和右侧进行注射，总共注射9次。

解剖

注射后至少2小时由NRL(NRL)在俯卧位解剖身体。在T10切开正中线皮肤切口，并向下延伸至骶骨。皮肤和浅筋膜向外侧反射，显露胸腰筋膜(TLF)的浅肌层和后层。切开背阔肌、后下锯肌和TLF中线附近，向外侧反射，显露腰部潜在的ES肌(最长肌和髂肋肌)和ES腱膜(ES和多裂肌的共同肌腱)。切开中线附近的最长肌和ES腱膜，向外侧反射，检查多裂肌。侧方反射多裂肌，检查横隔肌和腰大肌。在染料铺展的水平上进行椎板切除，以确定椎旁间隙以及背侧和腹侧主支。

记录的是相对于椎体水平的颅尾部染料扩散的范围，以及与ES肌肉相关的染料扩散的侧向范围。注意到扩散的肌内平面(即，如果染料仅局限于ES肌或更深地渗透到多裂肌)，以及扩散到背侧和腹侧初级支上。

结果

在超声引导下，对5具身体进行了9侧腰椎ESP注射，无困难。在所有样本注射染料之前，测试注射物的扩散证实了针在ESP中的ES肌肉深处的放置。在背部深部肌肉中可见广泛的染料扩散(图2)。所有注射均有最长肌和多裂肌染色(100%)，9次注射中有6次(67%)有髂肋肌染色。在一例标本中，在注射水平(L4)的腰方肌的后侧有一条细小的染色线条，但在其他任何一次注射中，这块肌肉都没有染色。

注射的颅尾部和内侧向外侧扩散有限，如表1所示。

100%的病例(9个标本)头尾扩张至L3~L5，44%的病例(4个标本)延伸至L2。在L4和L5水平，染料扩散的侧向范围最广。髂腰韧带限制了所有标本的尾部扩散，而TLF则将染料的后方和侧方扩散限制在背部深部肌肉。在所有的注射中，背侧主支都被染料染色；然而，在任何标本中，染料的扩散都不涉及椎旁间隙、背根神经节和腹侧主支(图3)。

讨论

对ESP阻滞的解剖学研究主要局限于从T4到T11.20-23的不同胸部水平注射。这些研究报告了广泛的头尾部染料扩散，一些报告扩散到12个脊椎水平。20注意到注射ESP时染料向外侧扩散，从髂肋到前锯齿肌20 22和肋间外肌，23潜在地解释了腹侧支供应的胸部皮肤体的受累。尽管在这些研究中注射的量均为20mL，但侧向扩散的量有很大的变异性。类似地，尽管背侧支一直被ESP阻滞染色，但这些研究报告不一致地扩散到椎旁间隙和腹侧支，并有限地向前方扩散。

目前对腰部注射扩散的范围和机制的调查显示背侧支染色，就像在胸腔ESP阻滞中看到的那样。然而，一个显著的区别是，腰椎ESP注射的颅尾和侧方扩散不像腰椎ESP注射那样广泛。此外，在我们的研究中，腹侧支不受任何潜在的染料扩散途径的影响：内侧进入椎旁间隙，外侧进入前外侧腹壁肌肉，或通过TLF的前层向前进入后腹壁肌肉。De Lara González等人最近发表的一项研究也发现了身体模型中类似的颅尾扩散。28他们对腰椎ESP注射的身体研究发现，67%的标本扩散到横突前方，2例(16%)扩散到相应的脊神经。在我们的研究中，我们没有看到横突前面有任何扩散。值得注意的是，他们的注射部位比我们的研究中更中点；他们注射在椎板和横突尖端之间的中点，而我们的注射在横突的尖端。

背部腰部和胸部肌肉筋膜解剖的差异可能解释了腰部ESP阻滞比胸部ESP阻滞扩散更局限的原因。这包括以下方面的不同：(1)复杂的多层TLF，(2)腰部肌肉的排列和厚度可能是腰椎ESP块与胸椎ESP块相比观察到的扩散更有限的原因(图4)和(3)对于腰部减少的尾部扩散，从L5椎体横突尖端到髂嵴的髂腰韧带形成了TLF两层的增厚下缘，并限制了尾部扩散。

在腰部，ES、背阔肌和后下锯齿肌的包被筋膜和腱膜共同构成TLF。29在胸部区域，TLF较薄，在背部的这一区域很难看到。28因此，TLF可能无法像在腰部那样限制注射药物在胸部区域的扩散。

腰部的背部肌肉也比胸部的更结实。在腰椎，最长肌和多裂肌是最突出的肌肉。在胸椎，所有三块ES肌都存在，但要薄得多，脊肌和长肌构成了大部分的肌肉纤维，髂肋肌呈狭窄的梭形肌肉。30与腰区相比，胸区较薄的肌腹可能允许更广泛的头尾和侧向扩散，因为腰区的注射物集中在脊柱附近的粗大肌肉组织中。值得注意的是，Ivanusic等人假设，背部深部肌肉系统与横突的复杂附着可以解释胸腔ESP注射中有限的腹侧染料扩散，20和Adhikary等人假设横向间结缔组织和肌肉可能允许一些标本的前扩散。

我们的结果表明，注射剂沉积在背部深部肌肉中，并沿TLF平面分布到TLF复合体内的相邻肌肉。然而，注射物没有扩散到横突的前面，可能是因为它被附着在横突并将腹壁肌肉与背部肌肉分开的TLF中层包含在ESP内，31或者是因为针的放置位置在横突外侧尖端后腹壁肌肉附着点的内侧。Elsharkawy等人断言，针的插入位置比筋膜平面的连续性更重要，如果针沿着同一组织平面在不同的点插入，结果可能会有很大的不同。22除了肌肉-筋膜解剖外，椎旁扩散的缺乏可能是由于针相对于横突的放置、注入体积以及腰椎水平横突的相对较长长度(分别为4-6 cm和2-3 cm)。

本研究中所见的背部深部肌肉和背侧支的广泛染色为腰椎ESP阻滞的运动和感觉阻滞机制提供了证据，尽管还需要临床对比研究来证实。背侧支分为三个大小相近的分支，起始于初级背侧支的一个公共点：(1)支配小关节、多裂肌、棘间和棘上韧带以及背部中线附近皮肤的内侧支，(2)主要支配最长肌的中间支，以及(3)支配外侧背上的髂肋肌和皮肤的外侧支。34作为腰椎ESP注射。然而，我们的结果并不支持腰椎手术中使用腰椎ESP进行前感觉镇痛的报道，这可能会限制其在手术人群中的有效性。14此外，我们的结果也不能证实扩散到腹侧支，腹侧支可能是为髋部手术和下腹部手术提供足够的镇痛所必需的。

这项解剖学研究并非没有局限性。由于身体缺乏组织张力，身体模型中染料的扩散可能不会复制活体中看到的扩散。也有人认为，小血管和组织内的血液聚集可能会阻止染料扩散到椎旁空间。35此外，呼吸和腹内压的变化可能会影响前扩散或侧扩散。虽然腰部ESP阻滞的最佳体积尚不清楚，但有几个病例研究选择了比本研究和/或导管放置所选择的更大的注射量。36-39更大的注射量可能会导致更大的扩散，这是未来研究的一个重要领域。32在本研究中，受试者俯卧着，但由于ESP阻滞可以在坐位进行，患者的位置和随后的重力效应可能会对局部麻醉剂的扩散产生影响。此外，染料的扩散，而不是局部麻醉剂的扩散，可能与临床效果不同。虽然其他身体研究也使用了类似的染料注射，并得出结论，染料的扩散与临床效果是一致的，但来自一名患者的20个有限的数据发现，在L4注射ESP后，广泛的前扩散。

总之，这项身体研究记录了腰椎ESP注射后有限的颅尾扩散和中度的内侧向外侧扩散。所有标本的ES肌层均有广泛、深浅的染色，染色扩散到背支。然而，没有染料向前扩散到背根神经节、腹侧支或椎旁间隙。

引文

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