沈阳地区普惠医疗产品“盛京保”上线,保障怎么样?该怎么解读?

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沈阳地区医保专属的普惠医疗产品终、终、终于上线了。

现在我们就一起来看看这个产品的一些设定。

一、投保时间

上线后即可投保，截止至2022年7月15日24点。可以说投保的窗口期就是61天，错过再等一年。

二、保障时间

2022年7月16日0时-2023年7月15日24时，从统一的时间起，保障所有人一年，类似城镇居民医保的形式，交费时间宽松，保障时间固定。

三、哪类人员可以投保

沈阳市基本医疗保险的在保人员，包括职工、居民和新农合医保参保人，均可以投保盛京保。缴费人与被保险人关系仅限于本人、配偶、父母、子女，可为全家人投保。

四、产品优势有哪些

1、不限年龄、不限职业、不用健康告知。与沈阳医保对接返回既往症代码，免去既往症认定不清晰问题。

2、普惠性产品，保费较一般商业保险大幅降低。每年保费仅115元，保额可达150万。

3、高值药品、丙类药覆盖齐全，全面补充基本医疗。高值药品与当地医保规定无缝衔接，且定点药房全覆盖。

4、可使用医保个账支付，可选择其配偶、子女、父母作为缴费人。

五、哪些疾病不可以投保

因在首次投保前已患以下既往症，并因该既往症及其并发症导致在保险期间内发生的相关医疗费用不予理赔；

1、恶性肿瘤（含白血病，淋巴瘤）

2、肾功能不全

3、肝硬化

4、肝功能不全

5、缺血性心脏病（含冠心病，心肌梗死）

6、慢性心功能不全（心功能三级以上）

7、脑血管疾病（仅指脑梗死，脑出血）

8、高血压病（3级）

9、慢性阻塞性肺病

10、慢性呼吸衰竭

11、糖尿病且伴有并发症

12、系统性红斑狼疮

13、瘫痪

14、再生障碍性贫血

15、溃疡性结肠炎

六、产品责任是如何设定的？

该产品主要有以下两个责任：

1、个人承担的医保内住院医疗及门诊高值药品医疗费用保障（100万保额）

保险期间内，被保险人因意外或疾病，在医保定点医院住院治疗所产生的医保报销范围内合理医疗费用和在门诊或指定医保定点药店发生的按高值药品管理的药品费用，经沈阳市医保报销、大病医疗医保以及商业保险等其他三方报销后剩余部分，包括统筹基金起付部分、乙类药品、乙类诊疗项目和医疗服务设施项目先行自付部分。不包括丙类药品、丙类诊疗项目和医疗服务设施项目自费部分、因被保险人自杀原因发生的医疗费用（但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外）。

2、个人承担的医保外住院医疗费用保障（50万保额）

保险期间内，被保险人因意外或疾病，在医保定点医院住院治疗产生的合理的医保报销范围外由其个人自费的医疗费用。包括丙类药品、丙类诊疗项目和医疗服务设施项目自费部分。

七、理赔申请所需材料

1、医保定点医疗机构出具的住院病历出院小结、医疗费原始收据、费用清单；

2、被保险人有效身份证件（未成年人需要提供法定监护人身份证件及关系证明材料，如出生证明，监护证明、户口本等）；

3、银行卡账号信息；

4、被保险人身故的，保险金作为被保险人遗产时，必须提供可证明合法继承权的相关权利文件，被保险人死亡证明（医学死亡证明）及受益人的有效身份证件等。

5、申请门诊高值药品医疗费用保险金的，须提供由指定医保定点医院出具的诊断证明、病历、外购药证明等材料，由指定医保定点医院、药店等出具的药品费用清单、收据或发票等材料。

八、理赔金额该如何计算？

未经过医保结算所发生的医疗费用和责任免除事项不予理赔。

赔付的保险金=（合理的医疗费用-社会基本医疗保险、大病保险、医疗补助及救助、其他商业保险理赔等三方赔付金额-免赔额）×赔付比例；

按照盛京保地免赔额3万及报销比例60%计算。

如果报销后的自负部分为10万元，那么10万减去免赔3万，剩余7万元，可以按照60%比例进行报销，最后报销4.2万。

如果报销后的自负部分为20万元，那么20万减去免赔3万，剩余17万元，可以按照60%比例进行报销，最后报销10.2万。

九、这个产品的定位在哪里？该如何理解这个产品？

从产品形态看，很像是医保的大额补充医疗。在医保报销后进行二次报销。加上3万的免赔和60%的比例，小额的自费金额报销，就不用考虑这个产品。具体多小呢，住院金额10万以下，自费部分超过3万的不会很多，基本很难得到赔付。

从除外疾病看，除去上边列明的疾病，承保的既往症范围还是很大的。对于健康异常，不能购买商业保险的居民，盛京保是一个很好的兜底保障。

以上就是沈阳地区普惠医疗产品“盛京保”的介绍，希望会对大家有所帮助，如果您需要我提供解答或者帮助投保，可以联系我。