省医保局解读《山东省医疗保障事业发展“十四五”规划》

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2021-08-30 09:00:43齐鲁网

2021-08-30 15:01:07主持人

新闻界的各位朋友，女士们，先生们: 大家下午好！欢迎参加省政府新闻办新闻发布会。今天，我们邀请省医保局副局长仇冰玉先生，省医保中心主任王德学先生，省医保局规划财务和法规处处长王洪波先生、待遇保障处处长黄晓军女士，介绍《山东省医疗保障事业发展“十四五”规划》有关情况，并回答记者提问。首先，请仇冰玉先生介绍有关情况。

2021-08-30 15:03:19仇冰玉

新闻界的各位朋友，女士们、先生们: 欢迎参加今天的发布会！医疗保障关系人民群众最关心最直接最现实的利益，是保障病有所医、解除疾病后顾之忧、维护社会公平、推动共同富裕的重大制度安排和基本制度保障。按照省委、省政府部署要求，省医保局编制了《山东省医疗保障事业发展“十四五”规划》（以下简称《规划》），这是我省医保领域的第一个五年规划。下面，我向大家简要介绍有关情况。

2021-08-30 15:07:50仇冰玉

一、编制背景。“十三五”时期，全省医疗保障系统坚决贯彻落实党中央、国务院决策部署，按照省委、省政府工作要求，深入推进全省医疗保障改革发展，取得明显成效，为“十四五”全省医疗保障高质量发展奠定了坚实基础。加快完善全民医保制度，全省参加基本医保人数9697.8万人，较“十二五”末增长5.0%；2020年全省医保基金总收入1585.1亿元、总支出1457.1亿元，居民医保人均筹资标准提高到830元，分别较“十二五”末增长62.0%、71.3%和66.0%；医保待遇水平稳步提升，贫困人口、脑瘫等残疾儿童、孤独症儿童、严重精神障碍患者、居民高血压糖尿病患者等全部纳入医保，更多肿瘤特效药、罕见病用药纳入大病保险。建立应急保障制度，出台一系列疫情防控医疗保障政策措施，向全省定点医疗机构提前预拨付医保基金81.5亿元，减征职工医保费117亿元，支付核酸检测费7.2亿元。深化医保重点领域改革，推进药品耗材招采制度改革，落实国家前四批157个药品和高值医用耗材集采结果，开展我省首批39个药品和5类高值医用耗材省级集采，每年节约费用71.08亿元；推进医保支付方式改革，全省16市实现按疾病诊断相关分组付费或按病种分值付费改革试点全覆盖；全面取消公立医疗机构药品和医用耗材加成，建立了医疗服务价格动态调整机制。全面加强医保基金监管，加快建立全省统一的医保智能监控系统，不断完善医保基金监管制度体系，严厉打击欺诈骗保，全省累计追回医保基金22.23亿元。优化医保公共管理服务，深入实施流程再造，全省医保申办材料整体精简49.8%，办理时限整体压缩68.2%，93.8%的服务事项实现网上办、掌上办；异地住院联网结算实现乡镇区域全覆盖，联网定点医疗机构数量全国最多；在全国率先推行医保电子凭证和移动支付，医保电子凭证激活人数、覆盖定点医药机构数均居全国前列；2019、2020年连续两年在全国医保系统行风建设评价中获第一名。在全面总结“十三五”工作，深入分析“十四五”面临的形势，广泛开展调研和征求意见建议的基础上，经省政府同意，省医保局7月27日编制印发了《规划》，共包括基础形势、总体要求、健全完善多层次医疗保障体系、优化医疗保障协同治理体系、构筑医疗保障管理服务支撑体系、保障措施等6章内容。

2021-08-30 15:11:39仇冰玉

二、主要发展目标。《规划》深刻把握新发展阶段、深入贯彻新发展理念、深度融入新发展格局，聚焦全省“七个走在前列”“九个强省突破”，提出以推动高质量发展为主题，以建立更加成熟定型的医疗保障制度体系为主线，以改革创新为根本动力，以满足人民群众日益增长的美好生活需要为根本目的，加快建设覆盖全民、统筹城乡、公平统一、可持续的多层次医疗保障体系，不断提升人民群众的获得感、幸福感、安全感。根据我省经济社会现实基础和未来发展趋势，《规划》提出到2025年，基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和医药服务供给、医保管理服务等关键领域的改革任务，基本医保参保率达到97%以上，重点救助对象符合规定的住院费用救助比例稳定在80%左右，住院费用按疾病诊断相关分组或按病种分值付费占住院费用的比例≥75%，信用监管覆盖率达到100%，定点医药机构的医保智能监控系统覆盖率达到100%，定点医药机构“一卡通行”覆盖率达到100%，医保政务服务事项线上可办率达到100%。到2035年，全面建成中国特色医疗保障制度体系，实现全省医疗保障治理体系和治理能力现代化。

2021-08-30 15:13:13仇冰玉

三、重点工作任务。重点抓好三大体系建设。（一）健全完善多层次医疗保障体系。一是全面提升基本医疗保险参保质量，2025年建立基本医保参保监测机制，实现常住人口应保尽保。二是优化医疗保障筹资机制，居民医保保持财政补助、个人缴费稳定在2:1以内。巩固提高统筹层次，2021年底全面实现市级统收统支，积极探索建立省级统筹管理机制。三是完善医疗保障待遇机制，2021年建立医疗保障待遇清单制度，职工长期护理保险实现全覆盖。建立门诊共济保障机制，到2025年，普通门诊报销额度在十三五末基础上提高50%左右，门诊慢特病支付比例不低于65%，居民长期护理保险实现全覆盖。四是完善医疗救助制度，推进医保脱贫攻坚成果与乡村振兴战略有效衔接，建立预防和化解因病致贫返贫长效机制。五是鼓励发展商业健康保险，推进“医保+商保”融合发展。（二）优化医疗保障协同治理体系。一是改进医疗保障支付机制，2021年基本统一全省医保“三大目录”，按疾病诊断相关分组付费、按病种分值付费在试点医疗机构率先运行，到2025年建立多元复合式医保支付方式。二是完善医药价格形成机制，加强药品、医用耗材价格监测，深化药品、医用耗材集中带量采购制度改革，2025年实现国家和省级组织带量采购药品500个品种以上、高值医用耗材15类以上，全面推行医保基金与医药企业直接结算。三是优化医药服务供给体系，加快建设现代医疗服务体系，支持优质仿制药研发和使用，推进药品、医用耗材追溯监管。四是健全医保基金监管体制机制，2021年出台《山东省医疗保障基金监督管理办法》，建成全省统一的定点医药机构医保智能监控系统、医保信用管理制度。

2021-08-30 15:14:30仇冰玉

（三）构筑坚实的医疗保障管理服务支撑体系。一是优化医保公共服务，实现高频服务事项省内和跨省通办，2021年实现医保卡省内和跨省“一卡通行”；2022年医保便民服务站点覆盖到所有的村（社区），推动医保服务纳入网格化服务管理。2023年实现医疗保障标准化服务全覆盖。二是推动智慧医保、数字医保发展，2021年底完成省级信息平台建设并上线运行，2022年底建成全省统一的医疗保障信息平台。深化医保电子凭证应用，2021年实现定点药店全覆盖，2022年实现符合条件的定点医疗机构全覆盖，2025年全省参保群众激活率不低于80%。三是持续推进医疗保障人才队伍建设，推动医疗保障学科建设。下一步，我们将按照省委、省政府的要求，健全工作机制，压实工作责任，加强督导落实，会同有关部门，统筹推进全省医疗保障制度改革，扎扎实实抓好各项规划任务落实，提升医疗保障治理能力和服务水平，为保障人民群众健康发挥更大作用，为新时代现代化强省建设作出更大贡献。我先介绍这些内容，谢谢！

2021-08-30 15:14:46主持人

现在回答记者提问，提问前请先通报所在新闻机构名称。

2021-08-30 15:15:19人民网记者

“十四五”规划提出，到2023年将实现医疗保障标准化服务全覆盖。请问，山东省医保经办服务标准化工作是如何开展的，“十四五”期间有什么具体措施？

2021-08-30 15:18:12王德学

去年以来，按照省委、省政府深化制度创新加快流程再造工作要求，省医保局在全省大力实施医保经办服务流程再造，通过实施经办服务标准化，进一步固化流程再造成果，在全国率先实现事项名称、事项编码、办理材料、办理时限、办理环节、服务标准“六统一”。目前，我省编制出台的医保经办服务地方标准已达12项，并且在全省打造了40个全省医保经办服务标准化服务窗口，连续2年在全国医保系统行风建设专项评价中荣获第1名。今年我省又新出台了《协议定点医疗机构医疗保障服务规范》，这是全国首项医保协议定点医疗机构规范化管理地方标准，首次明确提出定点医疗机构医保服务、医保管理、服务保障等方面的具体要求，为提升医疗保障服务水平，加强精细化管理提供了有力的标准支持。下一步，省医保局将继续坚持以标准固化流程、规范行为、评估质量、提升水平，按照“急用先行、分步推进”的原则，根据工作需要，持续出台工作所需的医保经办服务新标准。到2023年，基本建立起覆盖全面、重点突出、层次分明、结构合理的医疗保障服务标准体系，将医疗保障经办服务、管理、评价全过程纳入标准化管理轨道。同时，我们继续组织各级医保经办机构、定点医药机构定期开展贯标培训，持续提升医保政策执行水平和服务能力。加快推进标准化与信息化融合，实现全省业务系统省级集中统一管理。推动医保经办服务标准化服务窗口建设，创建一批在全国叫得响的医保服务窗口，打造医保服务的齐鲁样板。谢谢！

2021-08-30 15:18:36中宏网记者

“十四五”规划提出，2022年医保便民服务站点将覆盖到全省所有村（社区）。请问“十四五”期间，如何加快推进医保服务站点建设，从而为群众提供更加便捷的医保服务？

2021-08-30 15:22:28王德学

2020年2月印发的《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》提出，“构建全国统一的医疗保障经办管理体系，大力推进服务下沉，实现省、市、县、乡镇（街道）、村（社区）全覆盖”。省委、省政府贯彻落实意见也提出：“依托基层便民服务中心、党群服务中心及医疗机构等搭建医保服务平台”。去年以来，省医保局积极探索推进基层医保服务站点建设，将部分医保服务职能下沉到乡镇（街道）、村（社区）、定点医药机构、金融机构、大型企业等，切实方便了群众就近办理医保业务。截至目前，全省已建成并挂牌独立运行医保工作站7042家。近日，省有关部门印发《山东省乡镇（街道）职责任务清单》，明确了乡镇（街道）负责办理医疗保险参保登记,异地就医备案、医疗费手工报销等医保服务职能，也为我省进一步推进基层医保服务站点建设提供了有利契机。下一步，省医保局将认真贯彻落实党中央、国务院改革部署和省委省政府工作安排，按照“十四五”规划要求，纵向下沉服务网络，横向拓展覆盖范围，全面推进医保便民服务站点建设。纵向方面，将医保服务网络下沉到乡镇（街道）、村（社区），借助基层便民服务中心、党群服务中心及医疗机构等服务平台，补齐基层医疗保障公共管理服务能力短板，提高医疗保障经办管理服务可及性，方便参保群众办理医保参保登记、信息查询、异地就医备案、医疗费手工报销等业务。横向方面，将医保服务职能拓展到商业保险公司、大型企业、银行等第三方机构，规范统一服务事项清单、业务流程、服务标准，借助社会力量提供医保参保缴费、信息查询、政策宣传等业务。同时，将门诊慢特病资格确认、生育保险待遇申领、新生儿参保等业务下放到符合条件的医保定点医药机构，让群众在就医的同时，同步便捷办理相关医保业务。2022年底前，实现医保便民服务站点覆盖到所有的村（社区），让群众可以在家门口就近办理医保业务，真正实现小事不出村、大事不出镇。谢谢！

2021-08-30 15:22:51大众网记者

医疗保障关乎民生大事，老百姓每天就医购药都离不开医保信息系统的支撑保障，请问，十四五期间，医保部门在提升智能化、信息化水平方面还有哪些安排？

2021-08-30 15:27:51王洪波

2021-08-30 15:28:23齐鲁晚报记者

待遇保障机制是规划的一项重要内容,特别是关于门诊保障的内容比较丰富，大家也比较关心，能否给我们介绍下有哪些具体政策措施？

2021-08-30 15:32:55黄晓军

感谢您的提问。医疗保障作为重要的民生工作，要与经济社会发展水平相适应。随着我国经济社会的不断发展，医保基金的保障能力逐步提高，人民群众对医保工作的期望也越来越高，当前，经济社会发展面临的一个突出问题是人口老龄化，党中央、国务院把积极应对人口老龄化作为国家的重大战略。医疗保障也从全局和战略的高度来考虑这个重要的时代命题。十四五期间，我们以老年人为重点人群，从常见病、多发病、慢性病等重点疾病出发，推进门诊保障机制改革。重点从四个方面推进规划落地实施。一是抓居民普通门诊保障，稳步缩小地区间差异，计划到2025年居民普通门诊报销额度在十三五末基础上平均提高50%左右。我们在8月份印发的《关于做好2021年度城乡居民基本医疗保障工作的通知》（鲁医保发[2021]42号）中要求，全面建立门诊统筹制度，稳步提高居民普通门诊保障水平，各市普通门诊统筹基金最高支付限额原则上不低于200元。个别市报销额度将由不足100元提高到200元，城乡居民普通门诊整体保障水平进一步提高，市与市之间的差异将缩小。二是抓门诊慢特病保障，重点解决门诊治疗周期长、花费较大的病种。目前，全省16市均建立了门诊慢特病保障制度。6月份，我们出台文件将肺结核、慢性病毒性肝炎等门诊花费较大的慢特病纳入了医保支付范围，将有效减轻患者看病就医经济负担，提高患者的规范化治疗率和治疗依从性，从源头上减少传染源，保护易感人群，对保障我省人民群众身体健康、强化重大传染病防控工作具有重要意义。我们将加强工作调度，确保好的政策落实到位。下步，将逐步提高门诊慢特病保障水平，计划到2025年门诊慢特病医保支付比例不低于65%。三是抓居民两病专项保障，聚焦影响居民健康的多发病，提升健康管理水平。2019年开始，我们开展了高血压、糖尿病“两病”门诊用药专项保障，取得了良好成效。今年，我们组织开展了专项行动，促进“两病”保障和健康管理的有效衔接。将基层医疗卫生机构规范化管理的“两病”患者整体纳入保障范围，单独建立“两病”门诊用药保障机制的市，取消基金起付线，报销比例提高到不低于60%，单一病种年度最高支付限额提高到不低于300元，合并高血压糖尿病患者以及使用胰岛素治疗的年度最高支付限额提高到不低于600元。截至7月底累计保障845.1万“两病”居民，支付医保基金20.8亿元。下步，将继续深化专项行动，提升保障质量和健康管理水平。四是抓职工门诊共济保障，改革职工医保个人账户，释放制度红利。4月份，国务院办公厅印发了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，这是今年医疗保障领域的一项重点改革任务。这项改革总的考虑，是推动职工医保门诊保障由个人积累式保障模式转向社会互助共济保障模式。总体方向就是缩小个人账户规模，用节省的基金用于提高门诊费用保障水平。通过制度“腾笼换鸟”，不新增缴费，在现有的条件下实施制度转轨，提升制度保障效能，将门诊中的多发病、常见病纳入医保统筹基金报销，将费用高、治疗周期长的慢性病、特殊疾病门诊费用也逐步纳入门诊保障范围，并探索处方流转，让参保人可以持医院外配处方在定点零售药店结算和购药，这是一个比较好的综合改革举措。目前，我们正在制订实施方案，年底前将出台省级改革文件。谢谢！

2021-08-30 15:33:26山东广播电视台记者

规划中提到“稳步推进长期护理保险制度试点，打造长期护理保险的齐鲁样板”，请介绍下长期护理保险制度的内容以及我省是如何打造长期护理保险齐鲁样板的？

2021-08-30 15:38:28黄晓军

感谢你的提问。长期护理保险是一项创新性制度，它保障的是失能人员基本生活照料及相关的医疗护理服务。长期护理保险是积极应对人口老龄化的一项重要制度安排。老年人随着年龄增长疾病增多、身体机能退化，许多老年人失去生活自理能力，需要相应的制度安排，不仅要保障失能人员的医疗护理需求，同时也要保障他们的基本生活需求。据第七次人口普查公报数据，我省60岁及以上人口约2120万人。失能人员对长期护理的需求强烈，建立长期护理保险是重要的民生工作，具有非常重要的意义。省委、省政府高度重视长期护理保险制度建设，推动我省长期护理保险工作走在了全国前列。2012年青岛市率先建立职工长期护理保险，2014年省政府率先组织省级试点。2016年国家组织试点，我省是两个重点联系省之一，青岛市是15个国家试点城市之一。2020年国家扩大试点范围，全国有49个城市纳入试点范围，我省16市全部纳入。2020年全省16市已全面建立了职工长期护理保险，目前济南市、青岛市和东营、烟台、威海、日照4市的部分县区建立了居民长期护理保险，全省长期护理保险参保人数达到3399.5万人，位居全国第一位。我省长期护理保险制度启动时间最早、覆盖范围最广、参保人数最多，逐步形成了长期护理保险的齐鲁样板。按照十四五规划关于“稳步推进长期护理保险制度试点，打造长期护理保险的齐鲁样板”的要求，我们将重点推进四个方面的工作。一是分类推进长期护理制度建设。在16市全面建立职工长期护理保险制度基础上，2021年将建立省直职工长期护理保障制度。目前，省医保局已与省财政厅形成方案，今年将启动省直职工长期护理保险，率先实现职工长期护理保险全覆盖。稳步推进居民长期护理保险，发挥济南、青岛等市示范带动作用，引导其他市积极开展居民长期护理保险制度试点，到2025年努力实现居民长期护理保险全覆盖。二是优化长期护理保险筹资结构。按照《中共山东省委、山东省人民政府贯彻落实<中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见>的实施意见》规定，完善长期护理保险单位、个人、财政补助、社会捐赠等多渠道筹资机制，积极拓宽筹资渠道，确保长期护理保险可持续发展，为成为独立险种打好基础。三是建立健全管理服务标准体系。2020年，我省总结试点经验，率先制定了《长期护理保险管理与服务总则》《长期护理保险失能人员照护需求等级评估》两项地方标准。2021年，将制定出台《定点护理服务机构管理与服务评价规范》、《定点护理服务机构照护服务管理规范》、《护理员服务技能规范》三项地方标准，加快形成不同失能等级和护理模式管理服务标准体系，提升管理服务规范化、标准化水平。四是提升长期护理服务供给能力。会同有关部门聚焦失能老年人长期护理、专业人才队伍建设，提升养老服务相关补助标准，加快推动护理产业发展。指导山东第一医科大学医疗保障学院、商业保险机构、长期护理服务机构开展从业人员培训，提升失能评估、护理服务能力。探索发展“互联网+护理服务”，让行动不便的群众在家就能享受护理服务。谢谢！

2021-08-30 15:39:04山东经济广播记者

近日，省医保局会同有关部门印发了《医保定点公立医疗机构药品和医用耗材货款医保基金与医药企业直接结算实施方案》，部署开展这项工作的目的和意义是什么？

2021-08-30 15:48:49仇冰玉

感谢您对医保工作的关心。近年来，省医保局认真贯彻党中央、国务院深化集中带量采购改革工作部署和省委、省政府工作要求，截至目前已先后落实了四批157个国家组织药品和冠脉支架集采结果，药品平均降价超过60%，冠脉支架平均由1.3万元降至700元左右。创新开展了首批省级药品和高值医用耗材集中带量采购工作，39个药品平均降价67.3%，最大降幅98.6%；5类高值医用耗材平均降价66%、最大降幅95.6%，减轻了群众就医负担，提高了群众用药可及性，也有力推动了三医联动改革，促进了医疗、医保、医药高质量发展。确保及时回款是集中带量采购改革的重要配套措施。《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》中提出了“推进医保基金与医药企业直接结算”的明确要求。《中共山东省委 山东省人民政府贯彻落实<中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见>的实施意见》中，就建立我省医保基金与医药企业直接结算机制作出具体部署。为落实这一工作要求，省医保局在认真调研的基础上,会同省财政厅、省卫生健康委、中国人民银行济南分行等有关部门进行了深入研究分析，共同制定了《医保定点公立医疗机构药品和医用耗材货款医保基金与医药企业直接结算实施方案》。《实施方案》主要有以下几方面特点：一是坚持分步实施、稳步推进的工作思路。2021年年底前，着力开展国家和山东省组织集中带量采购药品和医用耗材货款直接结算工作，确保集采配套政策及时落地。在此基础上，逐步将医疗机构常用的药品和医用耗材纳入直接结算，不断扩大直接结算的药品和医用耗材覆盖范围，2025年实现医疗机构采购使用的药品和医用耗材直接结算全覆盖。对于目前尚不能纳入直接结算范围的非集采药品和医用耗材，仍由医疗机构与医药企业自行结算，但纳入行政部门监测范围，实时动态掌握医疗机构自行结算药款支付信息，在监测的基础上联合有关部门加强监管，改变长期以来药款结算失于管理的状况。二是搭建统一平台。全省共建药械结算监管平台，省市两级共同使用，实现供需双方结算申请、确认和医保经办复核、拨付全程线上办理，实现支付给医药企业的货款与医疗机构实际采购订单一一对应、精准支付。三是实行两个归集。全省统一确定合作银行，归集医药企业的收款账户，借助药械结算监管平台，归集医疗机构、医药企业、政府交易平台的采购、供应、结算数据。通过监管平台与合作银行对接，用最小的管理成本，解决了结算数据精准统计的问题，实现全流程在线支付、全流程闭环运行。四是建立三个制度。建立药品耗材货款结算分级管理制度、医保基金直接结算监管制度、自行结算货款监测制度，形成医保基金与医药企业直接结算和医疗机构自行结算监测的制度体系。五是明确四个流程。明确直接结算申请流程、对账流程、支付流程和自行结算货款支付监测流程。通过明确流程，保障全省按照统一模式、统一要求执行。山东是在国家医保局组建后，系统性提出建立医保基金与医药企业直接结算机制的第一个省份，这也是山东深化医疗保障制度改革采取的重要举措。《实施方案》的出台，将有力保障集中带量采购政策的落地实施，促进医疗机构严格履行合同、及时支付货款，营造风清气正的医药生产流通使用生态环境，促进医药企业和医疗机构持续健康高质量发展。目前，山东省2900多家网上采购药品耗材的公立医疗机构、2600多家药品耗材配送企业，平均每天产生1800多笔订单、涉及2万多条药品明细数据，每年药品和医用耗材结算金额近700亿元，需要投入大量的人力进行精准对账、审核和资金拨付，任务会非常繁重。目前，全省药械结算监管平台已基本开发完成，正在推进与政府交易平台、医药企业信息化系统对接工作。下一步，我们将克服各种困难，在部分市开展直接结算工作试运行基础上，总结经验、完善流程，加快推进各项工作，确保年底前全省全面实施直接结算工作。谢谢！

2021-08-30 15:49:10主持人

记者提问就到这里。大家如有其他需要采访的内容，请联系省医保局办公室黄亮，联系电话:86198875。本次新闻发布会到此结束，谢谢大家！