【EAU2021】会阴尿道造口术 | 尿道狭窄诊断治疗指南(9)

会阴尿道造口术为患有复杂尿道狭窄疾病的男性提供了一种永久性或临时性的恢复排尿的解决方案，在这些患者中：

• 由于以前多次失败的尿道成形术，或者由于多种并存的疾病，在腔镜治疗失败后无法进行更广泛的手术，因此没有其他可更好的可应用术式；
• 外科医生无法准确判断对于患者最合适的尿道成形术形式；
• 在尿道切除术和/或阴茎切除术治疗癌症后。

Johanson在1953年提出了阴囊前内翻漏斗状会阴尿道造瘘术（PU）。后来，Gil-Vernet和Blandy对其进行了改进，使用了单侧阴囊后侧皮瓣。这两种技术都采用倒U形或λ形切口。GIL-Vernet-Blandy PU经过进一步改进，增加了背部和/或腹侧的游离OMG扩张，使PU可用于因放射治疗或LS引起的尿道狭窄或LS和/或PU狭窄或狭窄延伸至近端球部或膜部尿道的男性(“扩大Blandy”)。

最近，使用单侧阴囊后侧皮瓣的‘7瓣’PU已经被开发出来，这种术式可以用于非常肥胖的人，或狭窄延伸到近端球部或尿道膜部的男性。最初，这是通过横断远端球部尿道进行的，但后来该技术已被改进为非横断性球部尿道环状切开术(“环状PU”)。“7瓣”采用的是正中切口--这种切口在浅表感染(1.9% c.f 18.6%)和浅表裂伤方面(11.9% cf 23.3%)的副作用明显较倒U或λ切口更轻，这可能与尿道成形术(通过推断PU)结果的改善有关，至少在短期内(0%失败 cf 在6个月时的失败率为6.2%)。所有类型的PU手术时间相似，平均手术时间从97.2分钟到112分钟不等。

PU的使用率正在增加--2008年占三级医疗中心403例复杂性尿道狭窄疾病手术的4.5%，2017年占38.7%。会阴尿道造口术患者一般比做尿道成形术的患者年龄大，PU患者的中位年龄为62.6岁而接受前尿道成形术的男性中位年龄为53.2岁。对于复杂性前尿道狭窄进行分期尿道成形术的男性中，18.7%到73.4%的人在一期手术成功后拒绝进行二期再修复。

平均/中位随访20-63个月的通畅率为70-95%。所有报告都为回顾性研究--所有报告在适应症和患者方面的选择都是不同的。因此，几乎没有可用的数据来确定哪种技术是PU的最佳技术。

McKibben等人的报道中，中位随访时间为53.6个月，“7瓣”PU组42例，通畅率92.9%；中位随访期13个月，环状PU组20例，通畅率100%。

Lumen等人在2015年报道Johanson PU的通畅率为74.3%，而Gil-Vernet-Blandy PU的通畅率为87.5%(p=0.248)，但Johanson PU的随访时间(中位数36个月 vs 9个月)要长得多。Barbagli等人公布了迄今为止最大的PU患者系数据，其中包括173名男性(所有人都计划对复杂的前尿道狭窄疾病进行阶段性尿道成形术，其中127人(73.4%)拒绝进行二期手术)。这一系列的中位随访时间为62个月，通畅率为70%--证实了PU的通畅率(实际上，所有尿道成形术的通畅率都)随着时间的推移而降低。

详细信息，请参阅补充表格S6.11。

会阴尿道造口术并发症发生率为2.5-11.4%，包括浅表伤口裂开、阴囊脓肿、泌尿系感染，尿毒症、出血和一过性阴囊疼痛和麻木。并发症多为Clavien-Dindo 1级(2.9-18.8%)和2级(0-2.9%)。3级并发症很少见，发生率仅为5.7-6.2%。22.2-30.8%接受PU治疗的男性报告出现排尿后滴沥。

Barbagli等人报告168/173(97.1%)的男性对Gil-Vernet-Blandy PU的结果感到满意或非常满意，并将在平均62个月的随访中再次接受该手术。在这些人中，166/173(95.9%)的人认为Gil-Vernet-Blandy PU的效果很好，145/173(85%)的人认为这不会给他们带来负面问题，141/173(82%)的人认为这不会给他们的伴侣带来任何问题。创伤和泌尿重建外科医生协会(TURNS)的合作发现，在一小部分患者中，PU后性功能没有显著改变，但泌尿症状有显著改善，而Lumen等人在Johanson或Gil-Vernet-Blandy PU的26/32(81.25%)的患者中在32个月和9个月的随访时间时获得了满意或可接受的国际前列腺症状评分(IPSS)结果。

McKibben等人平均随访了31个月，19例环状PU或“7-皮瓣”PU的患者总体改善程度(PGI-I)平均为1.3分。

PU治疗硬化性苔藓样变、创伤和感染性尿道狭窄的效果较差，在平均62个月的随访期中，PU治疗的通畅率为36.7-67%。在既往失败的尿道成形术和多次腔镜下和开放治疗的患者中也观察到了更差的结果。

Barbagli等人的研究发现，狭窄长度与PU通畅率呈负相关，患者年龄也是如此。相反，Viers等人报道，PU的效果随着年龄的增长而变差，报告说50岁以下男性的通畅率为100%，而60-69岁男性的通畅率为83%。洛佩兹等人发现患有缺血性心脏病的男性接受PU治疗后预后较差，这是有道理的，也为Viers等人报道的与年龄相关的预后恶化的有了一个合理的假说解释。

PU失败后最常见的治疗方法是使用V-Y成形术、增强或完全重做，但也可以通过周期性扩张或尿流改道治疗。

详细信息，请参阅补充表格S6.11。