什么样的患者会把医生写进日记?

发布于 2021-09-20 21:10

叙事医学

用医生的视角,讲述患者的故事

本期故事讲述者——

曹青 贾俊君








下午值班,看到一条微信,是已故王阿姨的儿子用她的手机发给我的。

原来王阿姨有在手机上记日记的习惯,小儿子回国参加母亲的葬礼,通过日记知道了我。微信内容是他自己弹奏的《天空之城》钢琴曲,主题是追思母亲,愿天堂没有痛苦,同时感谢我最后的陪伴。

随着悠扬哀婉的琴声,我的思绪慢慢展开,回到了 3 个月前初次见到王阿姨的凌晨。
第一次相遇


在急诊值夜班,遇到的都是急需处理的患者,医生和护士全都在快节奏的工作,以保证急症抢救流程有序高效地运转。那天值班也不例外,我整晚都周旋在腹痛腹泻、咳嗽发热、胸痛胸闷、头晕头痛、醉酒的病人中。

凌晨 5 点左右,一位瘦小的阿婆走进了诊间。她身上挂着一个硕大的黑包,花白的齐肩短发用黑色发夹别在耳后,灰色的 T 恤和淡牛仔裤虽然都洗褪了色,但却很整洁。

我看了眼病历,她姓王,已经 84 岁了。她安静地坐在对面,两只眼睛明亮有神,一看就是经历过很多故事的人。

图源:站酷海洛

通过交谈,我了解到她连续 4 天都是凌晨 1:00 左右开始胸闷,前 3 次是在家门口医院就诊,抽血化验和心电图都没问题。今天再次发作,就想到大医院来看看。

我问她怎么没家属陪着?她梗了一下,继而又平静地说老伴去世了,4 个儿子各自都有家庭,小儿子在美国大学做教授。

她提起儿子的时候充满了自豪,只有些许的孤独从眼底一闪而过。

她低着头笑了下:「不想给他们增加负担,自己一个人住」。

她的背包里装着自己在这个世界上的全部家当——房产证、户口本、身份证、银行卡和医保卡。「医生,你给我检查一下,要是觉得我不适合一个人住了,我就去住养老院」。

身为一名医生,我知道当患者反复提及与病史无关的事时,我应该打断她。但这次没有,毕竟在有些患者眼里,我同时也是他们倾诉的对象,以及各种生活问题的顾问。

然而我心里清楚,这世上总有些无解的难题,不管我说什么都于事无补。

通过采集病史,我了解到她这一生几乎都在和病魔做斗争,35 岁时淋巴瘤化疗,52 岁乳腺癌切除,57 岁又得了甲状腺癌,随即又发现了高血压、糖尿病,79 岁时大便带血,肠镜活检提示直肠癌,手术切除 2 年后直肠癌复发,现在已经转移到了肝脏和髋关节……

即使是这么沉重的话题,王阿姨的眼睛依旧闪着光,我看着她,就像看到了一个久经沙场的巾帼英雄。我内心不禁开始佩服她的毅力和坚强。

我把相关的检查开了出来,考虑到她年纪大,我让规培医生推着轮椅,帮王阿姨完成了检查。

一小时后,化验结果都正常,但心电图提示有「房颤」,心超提示有「左心耳附壁血栓」。

我解释完结果后叮嘱她:「如果您前面几次去医院做心电图都没有发现房颤,估计是阵发性的,由于心脏里有血栓,危险是随时都在的」。

我让她白天一定要去心内科就诊,做个 24 小时心电图监测。如果房颤需要吃华法林,需要定期监测凝血功能,万一心脏里血栓脱落还会导致脑梗……

她一直在点头,但不知听进去了多少。

临别前,我拉着她的手说:「阿姨,您不能再一个人住了,哪怕找个保姆也行」,她犹豫了一下,应和道:「谢谢医生,我和儿子们商量商量」。

是的,我本就该知道,最终答案还是要「再商量商量」

快要走到门口时,她忽然调转回来,匆忙从背包里翻出手机,说要加我的微信,万一将来身体不舒服了,可以随时问我。我一向对老年患者有求必应,通过了她的请求验证。 

早晨 8 点钟下班时,我看到王阿姨靠着走廊上的候诊椅,嘴巴半张着睡着了,周围人声嘈杂,她却睡得很香。

第二次相遇


再次见到她,是 2 周前的夜班,她躺在急诊抢救室。

缘起是凌晨 2 点,王阿姨觉得左边头和脸都有点发麻,她觉得是老毛病,吃了一颗安眠药继续睡了。早晨买菜路上,左侧胳膊和腿有点不听使唤,但她以为是安眠药的副作用,回到家又睡了一觉。再醒来时,发现左侧的胳膊和腿完全动不了了。

她赶紧打电话给 120,那时候是下午 3 点。

经验丰富的急诊同事马上给她完善了一系列检查——

急诊头颅 CT 平扫提示:「右侧半卵圆中心腔隙性脑梗塞灶考虑,右侧大脑半球梗死灶,附见:老年性脑改变」。

肺部 CT 示:「肺气肿,两肺散在炎症,两侧胸膜增厚,两侧胸腔积液伴两下肺萎陷;附见胸廓诸骨多发转移瘤考虑」。

粪便常规提示「隐血++++」,血常规显示血红蛋白仅有 46 g/L(重度贫血)。

通常情况下脑梗死发作 6 小时内,可考虑静脉溶栓。但可惜的是,王阿姨从开始脸麻到就医已经过了 13 个小时,错过了静脉溶栓的时间窗

再加上她目前直肠癌复发,大便隐血阳性,重度贫血,不排除有活动性出血的可能,所以不能抗凝,只能口服阿托伐他汀片降血脂稳定斑块、营养脑神经、补充液体避免颅内低灌注、维持血压、抑酸护胃、申请红细胞纠正贫血等对症处理。

我给她体格检查时,发现她虽然意识清楚,但言语含糊,查体已不能完全配合;左侧鼻唇沟变浅,伸舌尚能居中,左侧上下肢肌力都是  0 级,右侧肌力上肢 5 级,下肢 3~4 级。

由于新冠期间,病床边只能有一个陪护,我值班的 8 个小时内,负责照顾王阿姨的只有她请的一个护工,她身在国内的 3 个儿子,自始至终都未出现

下班前我去病床边看她,她认出了我,一双眼睛依旧坚毅,却没了第一次见到时的神采。

图源:站酷海洛


她伸出还能动的右手,想要拉我,喉咙里发出了支支吾吾的声音。我凑近了些,听见她努力地发出清晰的音节,但还是说得很慢、很含糊……

从那些支离破碎的句子里,我听到她说感谢,感谢我这些天在微信里给她解释各种疑问。

我想了想,还是问道,你儿子有没有过来?

她不说话了,眼神里闪过一丝落寞和暗淡。护工停下手头的工作,插了一句:「她儿子忙,让我有事打电话!」
最后的见面


那是一周前,我又一次到抢救室值夜班。

急诊夜班的开始时间是下午 5:30 ,白班医生在床旁交班,说她 5 天前趁护工打盹,自行吃了两口小米粥出现呛咳,发生吸入性肺炎。当天复查胸部 CT 发现双肺感染进一步加重,对比之前的 CT 双侧胸腔积液也增多了。

图源:站酷海洛

我走到病床前,看到她呼吸浅快,输送到她肺组织中的氧气正在减少

此时她已经被严格禁食水,左侧的鼻孔里有一根直接通到空肠里的营养管,一日三餐都是通过护工往这根管子里面打营养液解决。

她一天里清醒的时间不多,我路过床边时她刚好睁开了眼睛,但没有和我对视,不知有没有认出我。我发现她的眼睛更加暗淡无神了。

管床护士说她最近情绪很低落,从不主动说话交流。晚上 6 点,她的体温 39.3°C,心率 143 次/分,血压 88/48 mmHg,指尖血氧饱和度 88%。

我快速地浏览了她的病历,发现她当天的液体入量比较少,给她做了血培养,复查血常规和 CRP,补充液体对症处理,结果回报血常规的白细胞是 22.2*10 E 9/L,C 反应蛋白 112 mg/L,降钙素原 25.4 ng/ml。

炎症指标很高,初步考虑感染性休克。

我把抗生素升级到美罗培南针,补了 1000 mL 的液体,双鼻导管改成了文丘里面罩吸氧后,血氧饱和度升到了 94%。

那天晚上急诊抢救室异常地忙碌,深夜 12 点左右,护士对我飞快地报告说:「23 床血氧掉了」。我心里微微一凉,23 床病人就是王阿姨。

来到床边,我匆匆扫了一眼监护器,血氧饱和度波动在 84% 左右,血压 78/47 mmHg, 心率从 140 次/分降到了 45 次/分左右,改氧袋面罩吸氧,可是指尖氧饱和度和心率还是在进一步下降。

「快!多巴胺阿拉明各 5 支泵一组 ! 肾上腺素针 1 mg 静推 1 支 ! 准备气管插管!心肺复苏 ! 联系家属!……」

说时迟那时快,训练有素的护士已经把抢救车推了过来,此时早已有另外一名护士在心脏按压,我们医疗组长开始气管插管。

对于低血压休克的病人,扩容是最重要的抢救措施之一,此时需要再开放一组静脉通路方便抢救。另一名眼疾手快的医生早已经在摸股动脉,准备股静脉穿刺置管,捏皮球和轮替心脏按压的护士也已经到位。护工在旁边站着,大声说:「给家属打过电话了,她的大儿子已经从家里赶过来了!」

抢救病人的戏码每天都在急诊发生,但对于王阿姨,一个和病魔正面对抗那么多次,最终发展到直肠癌肝转移、骨转移,脑梗死导致左侧肢体偏瘫,肺部感染、感染性休克的病人,一个 84 岁的老奶奶……我的内心实在不想让她再经历这场心肺复苏抢救流程。

但是在家属来到医院前,在家属没有签字放弃抢救之前,医生和护士只有全力投入到这一场预后不佳抢救中

大概心肺复苏了 20 分钟,期间推了 5 次肾上腺素针,王阿姨的自主心跳和呼吸始终没有恢复。

此时大儿子赶到了抢救室,我出去和他谈话。

面前的大伯头发灰白,可能因为赶时间,发丝有点凌乱。他戴着金色框边的眼镜,像个饱读诗书的学者,眉宇间透出紧张,但语气相对淡定,说:「我母亲情况怎么样?」

我大概交待了一下王阿姨现在的病情和预后,他似乎心里早有预期,对我说:「我们兄弟几个商量过了,不需要再抢救了,让她安安静静地走吧,该签的字我签掉!」

我佩服他如此理智的决断,却又怨他对母亲的冷淡。

护工说,他家距离医院只有 20 分钟左右的路程,可在王阿姨活着时,大儿子只在刚住院需要家属签字时来过一次,另外两个在国内的儿子从没到医院探望过。

抢救小组组长宣布了临床死亡,一切都结束了。

图源:站酷海洛

王阿姨安静地躺在床上,胸廓再没有一丝起伏,那双曾经炯炯有神的眼睛,再也不会热切地注视着我。

我恍然想起初次见面时对她的印象,此刻我依然觉得,她应该是个战士,最终死在了和病魔鏖战多年的沙场上。

但她不应该承受这样的孤独。王阿姨在这世界上的最后一段日子,竟没有一个亲人陪在身边,直至她离开。


林语堂曾写过:「孤独两个字拆开,有孩童,有瓜果,有小犬,有蚊蝇,足以撑起一个盛夏傍晚的巷子口,人情味十足。稚儿擎瓜柳蓬下,细犬逐蝶深巷中。人间繁华多笑语,唯我空余两鬓风。孩童水果猫狗飞蝇当然热闹,可都与你无关,这就叫孤独。」

《天空之城》的音乐结束,我的思绪也回到了现实,王阿姨的小儿子从美国回来奔丧,想必其他三个儿子也出席了她的葬礼。生前,一个孩子也见不到,去世后,四个孩子都聚齐了。只是,如果一个人生前时刻感受着孤独,死后即便再热闹都与他无关

《中国家庭发展报告  2015》指出,空巢老人占老年人总数的一半,其中独居老人占老年人总数的近 10%,养老服务的需求集中在健康医疗方面,对社会化服务的需求较大。

老年空巢家庭多由子女外出求学、工作或结婚远离家乡导致。老人因身体机能老化、健康丧失、配偶丧失、儿女不愿尽孝、经济问题、心理问题等,都严重威胁着老年人的日常生活。另外由于老人的身体活动能力较差,面对突发的危险时难以做到有效自救。

之前有报道哈尔滨一名报纸投递员发现 88 岁独居老人连续四天没取报纸,赶紧联系老人儿女和社区,进门时老人因癫痫发作已经生命垂危了。

一个「独居老人家中摔倒 4 天靠敲盆获救」的事件也触动了每个人的心弦,就连民间也流传着这样一首让空巢/独居老人黯然流泪的打油诗:
「世人皆知己疼孙,几人能够报母恩;一母能养十个子,十子难养母一人。

所以希望对空巢/独居老人这一特殊的弱势群体多些照顾和政策倾斜,比如:养老保险、社区养老,医养机构,心理疏导和精神关怀等。让他们在人生的晚年,不仅仅「自助养老」,还可以「自洽享老」。

希望每位老人都能愉快地安度晚年,包括这些「空巢/独居老人」,毕竟「人人都有终老时」。







后记


在急诊科轮转半年,印象最深的就是独自就诊的老年患者。这是一篇回忆王阿姨的平行病历,也是急诊科孤独老人的群像。

从王阿姨的身上可以看到很多有着类似经历的独居老人,他们或坚强或软弱,或乐观或失意,或慈祥或倔强;他们是生活在我们周围的爷爷奶奶、大伯大妈,也是我们将来都会变成的模样。

写这篇文章的过程中,我总想起《波斯语课》的场景,电影讲的是二战期间,在德国集中营的犹太人吉尔斯为了保命,被枪决时临时起意,谎称自己是波斯人。

此时恰好一位德国军官想学习波斯语,谎称波斯人的吉尔斯只好用集中营中关押的犹太人的名字,编造出 2840 个「波斯语」单词,凭空编出一门「假波斯语」。

集中营里的犹太人成了活体字典,每个人都对应着一个单词。

德国战败时,这些被关押处死的犹太人的名单被烧掉,吉尔斯用他超强的记忆力,还原了「假波斯语」单词对照的一个又一个逝去的名字,假的波斯语词汇变成了大屠杀受害者的名单。

图源:电影截图

我也希望能借此文章,纪念一下那些急诊室里孤独逝去的老人。

他们已经被孤独折磨太久,不应该再遭受遗忘。

就像王阿姨,在她离开后,那一背包的「家当」——她的房产证、身份证等一系列证件,将一个个被盖上注销的印章。但她的精神不会就此消失,她的名字或许也会变成一个单词,活在某个人的故事里

我希望更多的人倾听那些孤独老人的故事,然后注意到他们,走进他们的世界。

这就是文字的力量,也是叙事医学的意义。

排版:张洁
投稿:zhangjie4@dxy.cn
题图:站酷海洛
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