减少用药次数但能维持疗效,真的能做到吗?

发布于 2021-09-21 07:28

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疫情反复,如何在尽量避免前往人群密集场所的同时,保证孩子的长期用药需求?


疫情反复,人人自危,尽管在严格的防控措施下,我国已取得了令全世界瞩目的阶段性防控成果,但仍有不同程度的短时区域性流行发生。其中,18岁以下儿童发病比例较过去的认识已有极大的不同,在疫情高发国家,儿童患病人数占比甚至高达13%以上[1]
 
《新型冠状病毒肺炎防控方案(第七版)》及《2020 专家共识:儿童2019新型冠状病毒感染的诊断,治疗和预防》均建议疫情期间减少感染暴露,尽量避免前往人群密集场所[2,3]
 
而医院——“人群密集”之所, “防不胜防”之地,如非必要,少去为妙。
 
不少病患因此陷入两难的境地,尤其是需要长期用药的患者。中枢性性早熟(CPP)的小患者和他们的家长,便是饱受困扰的人群之一。
 

每月跑医院,持续两年多,哪怕没有疫情加持,依然令人“累觉不爱”

 
目前国内外普遍使用促性腺激素释放激素类似物(GnRHa,如亮丙瑞林等)来治疗CPP,并取得了较好的临床结局[4]
 
国内共识推荐GnRHa缓释剂首剂3.75mg,此后80-100μg/(kg·4周),或采用通常剂量3.75mg,每4周注射1次,此用药方案可充分抑制大部分CPP患儿的下丘脑-垂体-性腺轴(HPGA)功能[4]
 
在用药过程中,应每3个月监测性发育情况、生长速率、身高标准差积分、激素水平等,并每半年监测1次骨龄[4]。若以改善成年身高为治疗目的,则一般建议持续用药2年以上[4]
 
 
不过,目前这个问题或许已有了可靠的解决方案。
 

GnRHa 3月剂型,可有效治疗CPP


多项药代动力学研究和临床研究都证实了3月剂型的有效性。

●Mostafa等[6]在一项Ⅲ期临床试验中进行了药代动力学亚研究,评估了11.25mg 3月剂型对CPP儿童的疗效和安全性。

 研究人员为24例确诊为CPP的儿童进行了11.25mg 3月剂型的注射,并测定了患者血样中亮丙瑞林的浓度,进行暴露-反应分析。研究结果显示,患者在第4周到第12周之间的亮丙瑞林平均浓度相对恒定且与剂量成比例,重复给药后无亮丙瑞林积聚。根据暴露-反应模型,在研究开始4周后,模型预测的促黄体生成素(LH)抑制率可达86%。

● Carel等[5]报道的一项为期6个月的开放试验中,44名CPP患儿接受了11.25mg 3月剂型亮丙瑞林的治疗。研究结果显示,在6个月的试验中,大多数患儿的促性腺激素分泌得到了抑制。

● Fuld等[7]将54例未经治疗的CPP患者随机分为三组,分别接受三种不同剂量的GnRHa治疗,其中一组便为11.25mg 3月剂型亮丙瑞林,并在2年内检测患者的LH、促卵泡生成素(FSH)和雌二醇水平、生长速度和骨龄进展。研究发现,所有剂量的GnRHa均能迅速有效地抑制青春期发育,且在给药组中没有观察到雌二醇水平、生长速度或骨龄进展的差异。

● 在Lee等[8]报道的一项由美国22个医疗中心参与的Ⅲ期、随机、开放标签、为期6个月的研究中,42名确诊了CPP的患者接受了11.25mg 3月剂型亮丙瑞林的治疗。其中,21例未曾接受过治疗,21例曾接受过GnRHa 1月剂型的治疗。结果显示,在6个月内,78.4%的患者LH峰值得到了抑制。
 

如果先前已经使用了1月剂型,后续替换为3月剂型,疗效上还有保障吗?

为了解答这个临床常见的困惑,Lee[10]等对21例曾接受亮丙瑞林1月剂型治疗的CPP儿童进行了为期6个月的研究,在给药的第0、4、8和12周时测量基础LH /峰值LH水平。研究结果显示,有81%的受试者在研究的整个6个月期间LH水平得到了抑制(LH峰值水平<4.0IU/L),这表明从1月剂型转换为3月剂型的大多数患者的性腺轴功能将保持抑制状态。
 
这是从1月剂型向3月剂型亮丙瑞林转换的用药疗效分析的首次发表,可以给临床医师相应的参考。
 





虽然在特殊情况下,人们的生活、工作、学习等等都受到了不同程度的影响,但不代表我们就此被打趴在地、不再向往未来。
 
我们不但要“活着”,还要“漂亮地活着”,疫情要防,病也要治。
 
3月剂型的使用可以减少注射次数、医院就诊次数和验血次数,而且其用药周期与随访周期相契合,这可能有助于提高患者的依从性和满意度[4,10]
 

参考文献:

[1]蒋荣猛,谢正德,姜毅, 等.儿童新型冠状病毒感染诊断、治疗和预防专家共识(第三版)[J].中华实用儿科临床杂志,2021,36(10):721-732.
[2]新型冠状病毒肺炎防控方案(第七版)[J].中国感染控制杂志,2020,19(11):1042-1048.
[3]Diagnosis, treatment, and prevention of 2019 novel coronavirus infection in children: experts' consensus statement. World J Pediatr. 2020 Jun;16(3):223-231.
[4]中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组,《中华儿科杂志》编辑委员会.中枢性性早熟诊断与治疗共识(2015)[J].中华儿科杂志,2015,53(6):412-418.
[5]CarelJC, Lahlou N, Jaramillo O, et al. Treatment of central precocious puberty by subcutaneous injections of leuprorelin 3-month depot(11.25 mg). J Clin Endocrinol Metab. 2002 Sep;87(9):4111-6.
[6]MostafaNM, Hosmane B, Larsen LM, et al. Pharmacokinetic and exposure-response analyses of leuprolide following administration of leuprolideacetate 3-month depot formulations to children with central precocious puberty.Clin Drug Investig. 2014 Jul;34(7):441-8.
[7]Fuld K, Chi C, Neely EK. Arandomized trial of 1- and 3-month depot leuprolide doses in the treatment ofcentral precocious puberty. J Pediatr. 2011; 159(6):982–7.e1.
[8]Lee PA, Klein K, Mauras N, et al.Efficacy and safety of leuprolide acetate 3-month depot 11.25 milligrams or 30 milligrams for the treatment of central precocious puberty. J Clin EndocrinolMetab. 2012 May;97(5):1572-80.
[9]Lee PA, Klein K, Mauras N, et al.36-month treatment experience of two doses of leuprolide acetate 3-month depotfor children with central precocious puberty. J Clin Endocrinol Metab. 2014;99(9):3153–9.
[10]Lee PA, Luce M, Bacher P. Monitoring treatment of central precociouspuberty using basal luteinizing hormone levels and practical considerations fordosing with a 3-month leuprolide acetate formulation. J Pediatr EndocrinolMetab. 2016 Nov 1;29(11):1249-1257.

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