伤寒论现代解读(音频+文字)-04——李同宪(网名:中西医融合观)

内容提要：

中、西医两大理论体系之所以未能融合，是因为在研究同一事物（疾病）时，各自采用了不同的参考系，形成了不同的概念体系及理论上架构，中、西医不能在对方的理论构架内自由流易，使得二者“具有不可通约性”。只要找到二者的共同参考系，建立一个中介概念体系，就能使中、西医的概念在对方的理论构架内等价，自由流易，从而实现中、西医理论体系的融合。为此我们选择了中医外感热病学（包括伤寒论与温病）与现代感染病学的融合为突破口，成功了实现了二者的理论体系的融合，顺利完成了《伤寒论现代解读》一书。本书的用意并不止与此，旨在找到跨越时空，使“具有不可通约性的”理论体系实现融合的方法，推而广之，找到东方与西方，古代与现代科学文化交融的方法。

音频版：

作者提供的原稿，与音频有些出入，敬请谅解。

（三）中西医融合与证态新概念

1、中、西医结合的历史从明万历年间中、西医汇通开始算起，已经有三百多年的历史，经历了中、西医汇通—中、西医结合—中、西医融合三个时期。新中国成立前，许多著名中医主动倡导中西医汇通，新中国成立后由政府提出西医学习中医、中西医结合的方针，从事中西医结合事业的中坚力量是一批西学中高级医学人才，取得了世人瞩目的成就。但是经过近半个世纪的奋斗，中、西医两大理论体系的结合及证实质的研究没有取得突破性进展，困惑与迷茫的氛围随处可见。学者们有时感到步履艰难，颇有山穷水尽疑无路之感，也予示着新世纪中西医两大理论体系相融合新时期的到来。

2、证实质研究被认为是中西医结合的基础。证这一概念来源于辨证论治。虽然辨证论治的哲学思想来源于《内经》，而张仲景把它具体结合于临床，应该说实践性很强的辨证论治是张仲景奠基的。但是伤寒、金匮中对病、证、症没有明确区分。由于学派、历史原因及临床需要的不同，目前通用的八种辨证方法[7]对证就有了各自不同的理解和认识。中医界长期以来对症、证、病的基本概念是模糊不清的……把《证》作为中医的诊断单元概念是时代对旧词赋以新意[8]。由此可知证的概念从《伤塞论》开始就没有明确，而且随着时代、学派、临床需要的变化，证的含义在不断变化。40年来对证本质研究的基本思路是：“用现代医学理论阐明中医证的本质是实现中西医两种医学理论结合的基础”，或者“用现代科学对中医传统理论做全面改造”。换句话说，就是用现代医学或/和现代科学跨越两大或数个理论体系去阐释一个中医尚未确定的概念，并揭示这一概念的实质，跨越两大理论体系已非易事，而阐释的对象又是一个没有明确含义的概念，其难度可想而知，"40年来，中医证实质研究已将成百上千的实验数据摆在我们的面前，按照原定研究目标，这些不争气的数据给予我们的只是困惑和迷茫”。“40年来证本质研究未能取得根本突破的主要原因之一就是没有正确理论假说去指导实验”，“现在大多数人体会到象西医那样用一两个特异的理化指标去判定中医的‘证’是不可能的，中医证实质研究必须来一个理念上的清理”。

再者，给证下个确切的定义是很困难的，证作为中医的诊断单元与西医的诊断单元“病”属同一范畴，现代医学认为“疾病同样是一个很难定义的概念”，“至今尚无公认为美满的定义”，既然现代医学及现代科学对疾病难以下定义，即用现代医学及现代科学难以表述疾病的本质，那么用现代医学及现代科学来表述证的本质，给证下个定义就更困难了。虽然病和证没有公认完美的定义，但并不妨碍对具体的病如肺炎、急性腹膜炎……和具体的证如痰热壅肺、热实结胸……有公认和确切的定义。所以证实质的研究必须具体到某个系统，某个学派、学说中对具体的证本质进行研究才有可能成功。

3、我们在中医外感热病学与现代感染病学两大理论体系可相融性的研究中，对中医外感热病学中的主要证进行了深入研究，并在现代感染病学中都能找到相应的病理状态，证与病理状态的融合产生了一个新概念，我们称之为证态，在外感热病学与现代感染病学的范围内，证态有以下特点：

（1）证与相应的病理状态具有可相融性，即他们的临床表现、病机、病因、病性可以相融、沟通或基本相似，如热实结胸证与膈上下感染状态（包括急性腹膜炎）、大柴胡汤证与胆、胰急性感染状态、痞证与胃肠道内科感染状态、热入血室与急性盆腔炎、太阳蓄血证与盆腔脓肿及感染……等。

（2）用证态可以解释证与证之间的演变关系以及相应病理状态之间的演变关系如：痞证，大柴胡汤证（如胃十二指肠溃疡、急性胆囊炎、急性胰腺炎），中医认为下之太早（西医认为误用导泻）可以引起热实结胸（急性腹膜炎），继续演变（局限化）为太阳蓄血（盆腔脓肿）。这种演变关系分别符合中医学及西医学的理论及临床实践。（参考热实结胸证实质再探讨）

（3）证态能够解释证与证之间的鉴别诊断与相应病理状态之间的鉴别，如中医认为热实结胸证应与痞证、小结胸证、大承气汤证、大柴胡汤证、热入血室证相鉴别，与之相应的是：急性腹膜炎应与内科急腹痛、肠梗阻、急性胆囊炎、急性胰腺炎、急性盆腔炎相鉴别，而且其鉴别要点基本一致。

（4）证态必须能用相应方剂予以验证，如泻心汤能治疗胃肠道感染，大承气汤能治疗肠梗阻，大陷胸汤治疗急性腹膜炎，大柴胡汤治疗急性胆囊炎、急性胰腺炎……证态是一个诊断、治疗单元而不是单一的诊断单元。《中医征候规范》把证作为一个诊断单位，与《伤寒论》中的证是有区别的。

（5）证态新概念使原来的证与病理状态的外延及内涵都受到制约或扩展，形成新的内涵及外延。如柴胡汤证与肝、胆、胰系统感染状态相融合后，小柴胡汤证的范围仅限于肝、胆、胰系统的慢性炎症，其他如“耳前后肿”、“热入血室”用小柴胡汤治疗就不归属柴胡汤—肝、胆、胰感染证态的范围。另一方面，用证态理论指导治疗急性胆囊炎时，除用抗菌素外还要考虑到对肝、胰甚至Oddi括约肌的状态及调整，形成了新的治疗概念。

（6）证态新概念可以同时完成对中医外感热病学与现代感染病学的分割与重组，如对疾病发生发展过程的认识，可以形成一个有机融合的病理过程，即卫分证、太阳经证、前驱期是感染的急性反应期，以非特异性临床症侯群为特点；气分证、阳明证、少阳证是轻度全身炎症反应发热与典型的局部炎症反应的组合；营分证是败血症的早期；血分证是败血症合并DIC；三阴经病是感染的慢性期。用它可以指导对各种感染病的中医治疗，如对流脑可用以上证态演变关系进行诊治：上呼吸道感染期即卫分证，可用银翘散加减治疗；败血症期可用清营汤、化斑汤、犀角地黄汤治疗；脑膜炎期可用三宝（安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹）加清营汤或清瘟败毒饮等治疗，从原则上不会失误。其他感染性疾病都可按证态概念重新分割组合。

4、证态新概念的意义

（1）疾病的发生发展是一个动态变化过程，患者就诊时展现在医生面前的是这一过程中的某个阶段，即某种病理状态（包括症状、体征及各种检查、化验结果等）中医则称为证。证态是可变的，证态之间有许多过渡型，证态只是指临床上最常见、比较集中、相对固定的状态，这也是需要医生处理治疗的状态，所以证态更贴近临床，更具有可操作性。

（2）证态新概念对中、西医两大理论体系的融合，对证治药动学的研究，对中医治则治法的研究，对于方剂的开发与研究都会有推动作用，也会得到以上研究成果的支持。

（3）现代医学认为从健康到疾病是量变到质变的过程，两者之间存在中间状态，即不健康，也无疾病的状态。这些有证无态或有态无证的中间状态，随着具体证态新概念的确认，可能成为完整的证态并为其治疗提供理论依据。

证态新概念的内涵及外延目前还不十分清楚，随着研究的深入及各具体证态概念的确认，也许会发现，我们研究的不是证本质，而是超越证的一个新概念——证态，证态是中、西医融合的基础。