眼科遗传门诊医生在基因检测及结果解读中的作用

发布于 2021-09-26 15:56

最近很多不认识的患者将他们在各个基因检测公司做完检测后的报告用微信发给我，或者发到我的微信公共号上，希望我能给做个明确的解读。因为他们通过基因报告本身有时很难确认是否查出了致病基因，而给他们开单做基因检测的有些基层眼科医生和基因检测公司也不能确定是什么基因突变导致的他们眼疾；或者说他们对相关基因检测结果不能或不愿做出明确的解答。

虽然基因检测的方法不同，但这些公司包括非常有名的大公司给出的报告很多是以下几种形式：

1. 发现1个致病基因突变，家系验证也符合。建议结合患者临床表现进一步确定诊断。

2. 发现1-2个致病基因或疑似致病基因突变，建议患者相关直系亲属做基因检测，做进一步验证；然后根据临床表型作出判断。

3. 发现2个以上致病基因和/或疑似致病基因突变，要求结合患者临床表现和家族史及其他检查结果再做综合分析判断。

4. 罗列多个基因突变位点，然后建议结合患者临床表现进一步确定诊断；或者在一个不显眼的地方写到：没有发现相关致病基因突变。

其实，这种参考性检测报告不但叫很多无专业背景的患者无法正确理解，很难判断基因公司是否查出来导致他们眼疾的突变基因，即使是我们这些有遗传背景的专业眼科医生，如果没有患者详细的病史及临床检查结果，有时也很难立即给予确切的专业分析和解答。我们知道，目前的各种基因检测技术，理论上虽然有60%至85%的阳性检出率，但由于每个患者各种客观条件的限制（比如无法提供直系亲属血样/因经济原因采用相对简单检测方法/基因公司的检测基因数量较少等），实际检出率也就在50-70%左右。同时，目前比较经济可行的基因检测方法，对检测出的致病基因突变也不是都能确保100%的诊断正确性。虽然基因检测公司这么写也有规避责任和风险的因素，但更主要的是在目前遗传数据库数据不是很充分的前提下，这种单靠基因检测公司来查致病基因的方法很难给患者一个明确的基因诊断。一个没有具有丰富临床经验和遗传背景眼科医生提供数据并参与分析的基因检测报告，它的实际作用有时会大打折扣，在产前诊断上还可能具有危险性。这种参考性报告，在患者进行基因治疗前也不容易被作为确切的基因诊断凭证。那些只有一张纸或随手写个突变基因的免费基因检测数据就更不能作为产前诊断或基因治疗前的基因诊断凭证了！

对于专业眼科医生来讲，基因检测的目的是为基因治疗做准备；但对于基因治疗来说，这四种基因检测报告的参考价值是不同的。

第一种情况对于一个有经验的医生来说比较简单，对于治疗前致病基因的再确认也最有参考价值；我们只需要做个患者及其父母的全外显子检测，排除患者还有其他致病基因突变，然后仔细验证确认已发现致病基因突变及遗传方式和临床表现/家族史匹配就可以了。在我的患者中，有50-60%左右的检测结果属于第一种情况。

但有时候，在基因检测出报告前，有些比较牵强的致病突变也需要引起基因检测分析人员和医生的注意，需要仔细分析，以免耽误诊断。

我遇见过一个刚上小学的患儿。他有夜盲及非常轻度的类似无脉络膜症早期的眼底改变，中心视力基本正常。但他外婆的三个弟弟都是由夜盲开始逐渐失明的，符合性连锁遗传的规律。责任心较强的患者母亲非常担心，以前在国内著名的眼科中心和基因检测公司也做过临床检查及及基因检测，但基因检测结果为阴性，临床诊断也因孩子太小症状太轻而不好确定，最后才来到我们眼科中心。在我们请基因检测公司做常规基因检测后也没有发现确切的致病基因突变。告诉相关分析人员在性连锁遗传相关基因，特别是无脉络膜症CHM基因中重点查找后，终于发现一个CHM的突变位点。当时大家还挺高兴，但经过我们仔细分析后发现此突变的生物致病性较低，最后判定是良性突变，更不能发报告。为了弄清楚患者的临床表型，我们又说服非常相信我们的患者母亲专程去外地将患儿已经失明的舅公送到医院进行了眼底检查，证明老人是典型的无脉络膜症表现。这时我们要求基因检测公司再次对造成无脉络膜症的CHM基因进行是否有大片段缺失或重合的CNV分析。最终在X号染色体检出CHM基因中几乎涵盖全部13号外显子的一个纯合缺失突变（半合子）；其致病性非常强，完全可以解释患者及家族其他病人的临床变现。这说明在基因检测中，临床医生的确切诊断对致病基因的检出和确认也有很重要的帮助作用。

第二种情况有时虽然发现了明确的致病基因，但是因为各种原因，患者父母无法进行验证。比如发现了符合隐性遗产特点的某个基因两个突变位点。但因为父母已经不在了，无法确认这两个突变位点是在同一个等位基因还是分别在两个等位基因上。这时如果条件允许，我们可以通过患者父母的直系亲属或患者的直系亲属通过间接方法进行分析验证，最后做出判断；如果患者的子女分别都只有一个突变位点，且都没有发病，可以间接确定患者的两个突变位点分别在两个等位基因上。

第三种情况，有时候是发现的突变位点致病性不强，或者没有相关突变致病的临床报道，或者不符合家系共分离原则。这时更需要我们医生进行仔细地问诊及临床检查和分析判断。因为有时候表面上患者认为很确定的事有可能是不真实的，需要我们去伪存真，发现事情的本质。

我曾经遇到一个视网膜色素变性的中年患者，虽然视力已经很差，但性格坚强自信。他以前的基因检测结果无法确定致病基因突变。并说家里其他人眼睛都没有类似表现。70岁的老妈还在给他带刚出生的小孩。根据患者提供的遗传报告，发现他和他的父亲有个共同的显性基因的突变位点，我就叫他把父亲领来检查，结果其父眼睛完全正常。因为显性遗传患者只要有一个等位基因有致病性突变，就可以造成疾病的发生。而如果这个突变是因为基因片段缺失造成的，很多常规的检查方法不易检出。后来我们就用其他方法做了包括检测基因片段缺失的更全面的检查。发现患者和她母亲及女儿都有一个可以造成显性RP的基因片段缺失。

但患者一直不愿意叫母亲过来检查，认为她眼睛完全正常，再检查也没有意义。后来我们知道他妻子和女儿都有高度近视，分析他女儿可能和其父亲一样也有RP，却由于高度近视而忽视了更严重的RP。最后花了几个月时间交流，反复告知这个突变的致病性很强，很有可能是造成他眼病的致病基因；患者最后终于同意把女儿带来检查。

检查结果令患者大吃一惊，正在上小学非常聪明的女儿竟然有很明显的RP眼底改变；视功能也已经变得较差，而不爱交流的孩子和家长还以为是高度近视造成的。这时患者很快把他母亲领来，随即确诊母亲也有相同的眼底改变，只是症状较轻，中心视力不是很差。至此诊断才基本明确。其实在临床上，我们看到很多这样的显性遗传病人，发病情况是一代比一代早，症状是一代比一代重，类似于遗传学上的‘遗传早现现象’。这时如果临床医生不是很认真，有可能和先证者一样把上一代病情较轻的家属漏诊，对基因诊断也造成不确定性。

其实不光有患者对家属情况不清楚造成诊断延误的，还有患者对自己病史弄不清而耽误诊断的。我有一个患者，做了几次基因检测也无法确定致病基因，我们给他做了全外显子检测后，对比以前不同方法的报告，发现一个可以造成不同器官问题综合征的基因突变致病性很强。但患者坚决否定其他器官疾病，也没去做相关检查。最后在我们的反复劝说下，患者到当地权威的综合性三甲医院作了相应检查，并很快得出了明确的诊断。

第四种情况几乎没有给我们提供任何有意义的提示，也就是检测结果为阴性。因为目前经济型检测方法主要针对染色体上的外显子区域进行检测，结果为阴性可能的原因一般为：1）为视网膜遗传病新的致病突变；2）存在内含子区域、剪切区等突变；3）存在大片段缺失的致病突变。

对于这种情况，一个细心有经验的遗传专业眼底病医生，更需要仔细复核，从细微的临床检查蜘蛛马迹中发现线索，和基因检测公司的遗传专家一起发现真正的致病基因。为下一步的产前诊断和基因治疗奠定基础。

曾经有一个很小出生后就患有严重的眼球震颤和严重视力障碍的患儿。虽然父母带着孩子走遍了全国的各个大医院和眼科中心，但是因为患儿的眼球震颤非常严重，一直无法进行常规的视网膜检查。做了视网膜遗传病相关基因的检测，但结果是阴性。患者父母自诉眼睛都没有这种症状，视力也基本正常。在这种情况下可能大夫认为是散发的或者是隐性遗传，甚至不排除是母亲怀孕时流感或用药等因素造成的特例。所以在患儿父母询问是否可以要二胎时，医生虽然提示了未知的风险，但也没有坚决反对。但是在患者母亲怀孕将近五个月时，出于对第二胎的担心，患者及父母带着疑问，还是领着患儿找到了我。这个患者因为小时候眼球震颤非常严重，一直没有一个显示视网膜功能的ERG检查图和显示视网膜结构的OCT检查结果，所以患者的病因一直不是非常明确。这次因为患儿的眼球震颤比小时候轻了一些，我们和特检科医生密切合作终于成功获得了这两项检查结果，证明患儿的视网膜结构及功能都基本正常，视力低下极可能是严重的眼球震颤造成的。知道孩子将来眼睛不会因为视网膜变性而失明，我和患儿家长都很高兴！我们立即加班加点再次给患者做了全外显子基因检测，并重点分析了和眼肌有关的突变。终于发现了可以造成眼肌问题的显性遗传致病性基因突变位点。这期间我们通过仔细检查更发现患者的父亲眼肌也有问题，经过一代验证，发现父亲也有这个突变。证实了患儿的临床表型符合显性遗传的家族遗传特点。虽然随后立即进行的产前检查发现二胎也有相同的致病突变，但这对善良的夫妇决定生下这个孩子。当这对恩爱有加，知性坚强的夫妇发来视频告诉我刚生下来的孩子眼睛明亮完全正常时，我真的替他们高兴，希望这个孩子会成为世界上这种突变第一例不完全外显的例子。然而科学是不以人的意志为转移的，奇迹没有发生，当婴儿四个半月时，家长有一天突然告诉我老二眼肌麻痹的症状已经出现了，我当时的心情是及其复杂的，我一方面知道患儿的表现会相对轻一些，不会太多地影响将来的生活；另一方面我也知道，我们医生应该更加努力地工作，和患者及各方面专家合作，尽早发现突变基因，让患者在怀上第二胎之前就确认致病基因突变并确定遗传方式，最大限度地避免上述情况的发生！

遗传性眼病临床表现的多样性和致病性基因突变的多样性以及检测手段在技术和经济两方面的限制使基因诊断阳性率不可能达到100%。目前在我们厦门眼科中心，我们可以直接给明确诊断的部分在65-70%左右。还有大约10%的患者因为父母不在世了，以及疾病临床表现的多样性和复杂性，使我们虽然高度怀疑某种致病基因突变，但也不能100%确认，需要以后继续观察，鉴别和分析再做决定。最后还有20-25%的患者，暂时查不出和临床症状相符的致病突变，也就是检查结果为阴性的患者。对这些患者我们会在数据库里定期检查分析。一旦将来有新的发现再给诊断。

所以说到一个有遗传背景的专业眼科医生那里进行临床检查和基因检测，会起到事半功倍的效果；反之很可能事倍功半！

沈阳何氏眼科医院遗传专家门诊的庞继景医生说，他愿意和国内外的同行一起，为视网膜遗传病的基因诊断和基因治疗一起努力，争取使中国病友尽早受益于基因检测、产前诊断及基因治疗。