公共卫生体系战略研究

公共卫生体系是一个国家（地区）为了公众健康由政府主导，相关部门、专业机构、社会组织等各尽其责、协作联动，综合运用法律规制、组织保障、管理机制、资源配置、技术支撑等措施，向全社会提供适宜的公共卫生服务的有机整体。我国公共卫生服务主要由基层医疗卫生机构和专业公共卫生机构提供，公共卫生体系在不断适应经济社会发展过程中调整和完善。

在新时期，公共卫生体系发展的环境发生了变化。经济社会发展、人民对健康需求提高和信息技术革新对公共卫生体系发展提出新要求。城镇化和人口老龄化加快对公共卫生体系带来严峻挑战。疾病谱、健康需求变化和信息技术革新要求转变公共卫生服务模式。健康中国战略指明了公共卫生体系建设方向，深化医改为强化公共卫生体系打下了坚实的基础。

专业公共卫生机构数量比较稳定，但占卫生机构总数的比重下降。2017年，我国每千人口专业公共卫生人员为0.63人，与《全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015-2020年）》中规划的每千常住人口公共卫生人员数达到0.83人的目标有一定距离。2007-2017年，疾控中心卫生技术人员年均下降速度为0.7%，同期医院卫生技术人员年增速超过6%。疾控中心管理和工勤人员占比明显高于医院。2002年到2017年，疾控中心45岁以下执业医师占比由64.5%下降到42.7%。

公共卫生机构卫生总费用占比下降明显。公共卫生机构卫生总费用的占比在2007年之前呈逐年上升的趋势，但2007年以后，公共卫生机构卫生总费用占比逐年下降，2016年公共卫生费用仅占卫生总费用的6.1%。与此同时，医院卫生总费用的占比在新医改前呈下降趋势，新医改后占比基本稳定在62%左右，药品零售机构的卫生总费用占比逐年上升。国家财政在公共卫生收入中发挥的作用更加重要。2000年以来，疾控机构、妇幼保健机构及卫生监督机构的财政补助收入占比呈现出逐年增加的趋势，财政补助已经成为其主要的收入来源，反映了国家财政在公共卫生领域的保障性作用。

（一）主要成就

新中国成立以来，始终坚持“预防为主、防治结合”的卫生工作方针，不断加大疾病预防控制的工作力度；新中国的公共卫生事业走过近70年的历程、取得了辉煌的成就，基本控制了烈性传染病、寄生虫病和地方病等重大疾病流行，建立了儿童计划免疫服务体系，依法监督管理公共卫生，大力开展爱国卫生运动，为人民健康水平的提高、国家经济社会的发展做出了重要的贡献。

（二）主要挑战

公共卫生体系面临的主要挑战包括：公共卫生治理功能缺乏明确执行主体；公共卫生服务体系的架构缺乏顶层设计；公共卫生服务提供机构的功能不能满足新时代健康需求；公共卫生体系与医疗服务体系缺乏协同整合；公共卫生体系内机构运行机制有待完善。筹资来源单一和投入机制不健全；卫生技术人员能力不足、无法保证新的健康需求下公卫体系功能转化的要求；卫生人员待遇较低、人员流失较为严重；以及激励和考核机制不合理，难以激发人才队伍积极性，是疾病预防控制机构存在的主要挑战和问题。

预防为主、基层为核心、整合连续、社区参与和质量优先是当今国际医疗卫生服务体系发展的基本趋势。国际公共卫生体系改革的经验主要有：医疗卫生机构是公共卫生服务的主要提供者；利用组织变革和激励机制引导医疗机构注重预防服务；专业公共卫生机构功能应适时转变；创新机制，突破卫生部门局限，推动健康融入所有政策。

公共卫生服务体系改革的原则是坚持以人民健康为中心、坚持预防为主、坚持政府主导、坚持人民共建共享、坚持改革和创新、坚持因地制宜和循序渐进。

建议从以下八个方面考虑公共卫生体系改革和发展。

一是立法确立公共卫生地位，优化公共卫生体系治理结构。进一步明确各级政府是公共卫生事业发展的责任主体，公共卫生的发展目标是维护人民健康和国家卫生安全；通过立法赋予公共卫生机构为各级政府公共卫生治理的代理机构，在监管、引领、组织整个医疗卫生体系发展方向上的法律地位。完善治理机制以实现目标、法律地位和功能的一致性，包括：各级政府政绩评价强化对人民健康改善的考核；促使卫生行政机构和医疗保险部门形成维护人民健康的共同发展愿景、推动其在工作中的协同；加强卫生行政机构内部职能部门工作的协调和整合；立法明确各级政府、各类职能部门逐步建立循证决策机制；确立公共卫生机构提供决策证据、实施健康影响评价的法定职能。

二是明确公共卫生体系功能定位，调整专业公共卫生机构职责。以维护人民健康和国家卫生安全为目标，不止基层卫生服务机构和专业公共卫生机构，广义上各级各类卫生行政机构、医疗服务机构、食药监和社保等多个部门都应承担不同领域的、具体的公共卫生功能。基于新的健康挑战和健康中国战略要求，国家层面需更新顶层设计，以明确整个医疗卫生服务体系内各类机构、特别是各类专业公共卫生机构的组织架构、功能分配和合作关系。

专业公共卫生机构的职责：适当调整某些个体层面服务的直接提供功能、更多地与各级各类医疗和社会服务组织协作提供服务；重点强化专业公共卫生机构在人群层面健康策略支持、设计和组织针对性健康干预项目实施的功能；公共卫生机构具体工作职责应强调健康风险因素分析，为制定区域卫生政策优先次序提供证据，开展社会政策健康影响评价，收集、管理和分析区域医疗健康相关数据，定期向社会公布健康发展报告。

三是建立县（区）域基本健康保障统筹基金，深化医疗卫生服务体系整合。转变“基本医保负责治疗、基本公卫负责预防”的思想观念，将医防整合的卫生服务的整体健康改进效果作为两块基金的共同目标。通过县（区）建立基本健康保障统筹基金，解决医防分立的筹资、监督与购买等问题，不仅为基层医疗机构减负，更从根本上建立有利于医疗与预防整合的筹资机制。鉴于目前两项经费分属两个部门负责，可考虑建立共同资金池，在不改变筹资体制的情况下，建立基本医疗保险基金和基本公共卫生服务均等化基金统筹利用机制，逐步过渡为单一部门负责。整合后的资金池中，应当保证不少于15%的资金用于预防相关工作。通过统筹基金的联合购买使预防与治疗工作的目标在操作上得到体现与融合。应当配套地监测慢病管理等医防高度相互依赖的服务整合程度和效果，避免基金统筹流于形式。从长远看，需要考虑建立涵盖医防的基本健康保险制度。

四是建立疾控机构功能转型激励基金，促进疾控体系转型升级。优化专业公共卫生机构特别是疾控机构人员结构，提高卫生技术人员专业素养和职业精神，建立更为严格的疾控机构人员准入标准，降低工勤管理人员比例，提高疾控机构专业化水平。通过改善待遇和拓宽职业发展渠道，吸引优秀卫生技术人员。省级和国家级疾控机构需要组织开发健康影响评价、健康需求分析、公共卫生政策分析和健康数据分析等方面的指南、模版和软件系统，并组织相关的培训。公共卫生教育机构应改革教育内容，适应新时期疾控工作的需要。

为了实现上述目标，建议建立疾控机构功能转型激励基金，该基金将从各级政府卫生拨款增量中安排一定比例，用于激励疾控机构承担健康影响评价、公共卫生政策分析、健康需求分析和健康数据分析等职责。该项基金可以弥补三项收费停止后的经济补偿，更重要的是可以促使和引导疾控机构转型升级。

五是建立健康社会服务联合基金，促进专业公共卫生机构与社会部门合作。借鉴国际经验，通过政府组织的结构创新，促进卫生健康部门与其他社会部门进行深度合作，提供符合居民需要、连续整合的公共卫生服务。建议从每年新增的卫生、民政、环境、体育、教育事业费中抽取一定比例形成联合基金，或者加征专项消费税（如烟草或酒精消费税）进行筹资的方式设立，由区县政府统筹安排，以健康社会合作项目为载体，根据广泛的健康社会决定因素完善当地公共卫生体系，在现有公共卫生服务内容的基础上，针对当地人群生活方式和社会环境，通过购买服务等方式向居民提供预防保健、健康促进、社会保健、体育锻炼、养老休闲一体化的健康与社会服务。

六是通过筹资改革与组织创新联动，激励医疗机构提供预防服务。首先，确保卫生总费用和县（区）域基本健康保障统筹基金中预防性服务的投入总量、占比和公平性。建立公共卫生投入保障机制（包括风险均等化等），避免因为基本健康保障统筹基金统筹而导致公共卫生投入的公平性下降。其次，要改变医保支付方式，提高按健康结果和健康改善支付的比重。通过转变激励机制，遏制公立医院治疗服务的盲目扩张，并试点利用医保基金结余购买专业疾控机构的健康风险因素分析、策略提供及预防技术指导等服务。第三，与筹资改革联动实施组织创新。疾控机构参与在县域整合型卫生服务组织中建立人口健康管理办公室，通过专业化的管理县域卫生服务，强化医疗服务体系的疾病防控功能。

七是利用信息技术新成果，创新公共卫生体系服务模式。借鉴大数据和人工智能等全新技术革新在生物医学领域应用的成功案例，探索和推广在公共卫生领域的应用。随着丰富的个人层面的健康数据及相关机器学习方法的相继成熟，“精准医学”在技术层面越来越有可能实现，探索与之相适应的公共卫生体系战略从人群层面向更为精准的个体层面转变。此外，充分利用国家在云计算、物联网、智慧城市等信息技术系统基础设施建设的进展，整合现有公共卫生体系资源，提高公共卫生体系服务效率和公平性。加快远程公共卫生服务网络的布局和建设，利用信息化手段促进现有卫生体系资源有效配置，改善边远落后地区的公共卫生服务，促进新时期的全民健康。

八是因地制宜、循序渐进推进公共卫生体系改革。公共卫生体系改革需要国家层面的顶层设计，更需要地方层面的积极探索，做到“自上而下”与“自下而上”相结合。在顶层设计上，建议针对不同地区，根据公共卫生体系现状，分类制定改革方案。第一类：对已经完成了公共卫生体系转型，公共卫生机构能够较好自我发展的地区，鼓励按照既有思路继续发展；第二类：对目前公共卫生机构 “生存无忧”，但“发展无路”的地区，需要拓展公共卫生功能，鼓励其向第一类转变；第三类：对目前公共卫生机构发展困难，人员流失严重、人员能力难以胜任既有工作、经费保障困难且短期难以解决的地区，允许地方政府探索多种形式的改革。在实施路径上，针对三类地区，国家层面制定相应的实施方案，分批分步进行试点，鼓励探索多种模式，形成成功经验后再积极推广。