卒中合并房颤,抗凝 or 抗板?怎样评估出血风险?出血后何时启动抗凝?
发布于 2021-09-27 20:18
卒中合并房颤抗凝问题，一直以来都是临床医生比较困惑的。在中华医学会第二十四次全国神经病学学术会议上，来自中南大学湘雅医院的夏健教授就「缺血性卒中合并房颤抗凝热点问题探讨」进行了精彩分享。
01. 缺血性卒中合并房颤如何选择抗凝药物？
既往研究显示，对房颤患者进行抗凝治疗可以明显降低患者卒中的风险。那么，如何选择抗凝药物呢？
缺血性卒中/TIA 合并瓣膜性房颤：首选华法林；
缺血性卒中/TIA 合并非瓣膜性房颤：国内外最新指南高级别推荐，NOAC 抗凝更具优势。
2021 AHA/ASA 推荐：对于合并非瓣膜性心房颤动的缺血性卒中或 TIA 患者，如果没有中到重度二尖瓣狭窄或机械瓣膜，推荐口服新型抗凝药物（阿哌沙班、达比加群、依度沙班、利伐沙班）优于华法林，减少卒中复发风险。
2020 ESC/EACTS 推荐：有房颤和卒中风险的患者需要接受 OAC 治疗以预防卒中。在符合非维生素 K 拮抗口服抗凝药（NOAC）适应症的患者中，NOAC 优于 VKA（I/A）。
2018 中华医学会推荐：在抗凝药物的选择中，如无 NOAC 的禁忌，可首选 NOAC（I/A）。
房颤合并卒中的抗凝「3 步走」流程：
① 识别房颤患者卒中风险（ CHA2DS2-VASc 评分）；
② 评估患者出血风险，识别可以纠正的出血风险（ HAS-BLED 评分）；
③ 综合评估后再给予抗凝治疗。
02. 缺血性卒中合并房颤何时启动抗凝治疗？
房颤患者启动抗凝时机：
最新指南推荐《2021 AHA/ASA 指南》：
对于 TIA 合并非瓣膜性房颤患者，立即启动抗凝治疗，以减少卒中复发风险是合理的。
对于多数的合并房颤并且出血转化低风险的卒中患者，在发病后 2～14 天再启动抗凝治疗来减少卒中复发风险是合理的。
对于脑梗死出血转化高风险的卒中患者，可以推迟到发病后 14 天再启动抗凝治疗，以减少脑出血风险。
03. 口服抗凝药期间发生缺血性卒中能否溶栓？
（1）卒中发病前使用华法林的患者是否溶栓：需监测 INR 值。
GWTG-stroke 研究推荐：对于急性卒中前使用了 VKA，但发病时间在 4.5 h 内且 INR ≤ 1.7 的患者建议静脉溶栓。
（2）卒中发病前使用 NOACs 的患者是否溶栓：需监测凝血功能。
卒中发病 48 h 内使用 NOACs，抗 Xa 活性 ＜ 0.5 U/mL 或凝血酶时间 ＜ 60 s 的患者，建议阿替普酶静脉溶栓；如果在卒中发病前 48 h 内使用了达比加群，建议联用依达赛珠单抗和阿替普酶静脉溶栓。（《2021 ESO 急性缺血性卒中静脉溶栓指南》推荐）
口服抗凝药期间发生卒中，以下情况建议不溶栓：
2021 ESO 急性缺血性卒中静脉溶栓指南推荐：
卒中前使用 VKA 的患者：即使发病时间 ＜ 4.5 h，INR ＞ 1.7 或者凝血酶检查未知的情况下，不建议溶栓。
卒中前 48 h 使用 NOACs 的患者：即使发病时间 ＜ 4.5 h，无特定的凝血检验结果（Xa 因子抑制剂的抗 Xa 活性、达比加群的凝血酶时间或 NOACs 血药浓度）情况下不建议溶栓。
04. 出血后何时重启抗凝？
（1）出血风险评估
采用 HAS-BLED 评分（总分：9 分），总分 ≥ 3 分需警惕，但不是抗凝禁忌。
图 1. 图片来自：讲者 ppt
（2）需动态识别抗凝期间的出血风险：
特别是要识别可纠正的出血风险及潜在可以纠正的危险因素（《2019 心源性卒中防治指南》推荐）：
可纠正的危险因素：高血压（收缩压 ＞ 160 mmHg）、服用 VKA 时不稳定的 INR 或 INR 达到治疗目标范围值时间 ＜ 60%、合并应用增加出血倾向的药物如抗板药物及非甾体抗炎药、嗜酒（≥ 8 个饮酒量/周）。
潜在可纠正的危险因素：贫血、肾功能受损（血肌酐 ＞ 200 umol/L）、肝功能受损、血小板数量或功能降低。出血风险的生物标志物：高敏肌钙蛋白、生长分化因子-15、血肌酐/估测的肌酐清除率。
不可纠正的危险因素：年龄（大于 65 岁）、大出血、既往卒中、需要透析治疗的肾病、肝硬化、恶性疾病、遗传因素。
（3）华法林、NOACs 相关的出血的处理：
（上下滑动可查看）
（4）出血后重启抗凝时机：4 周后
RETRACE 研究发现，出血 4 周后重启抗凝治疗是可以降低房颤患者的缺血性卒中发生风险，而且并不增加出血风险（见图 2）。
图 2. 横坐标为重启抗凝时间（周）；纵坐标：A 缺血事件发生率；B 出血事件发生率
图片来自：讲者 ppt
（5）重启抗凝治疗流程
患者在抗凝过程中发生了颅内出血，要进行综合评估患者未来发生栓塞的风险以及未来发生出血的风险，再决定是重新抗凝还是终止抗凝。
图 3. 重启抗凝治疗流程图
图片来自：讲者 ppt
相关指南推荐：
如果房颤栓塞风险高，而导致出血的原因及相关危险因素可以纠正，新的颅内出血风险低，则可以在 4～8 周后开始抗凝；如果患者既出血风险高，缺血的风险也高，可以给患者进行左心耳封堵手术来替代抗凝治疗。
05. 缺血性卒中 + 房颤 + 严重动脉粥样硬化如何抗栓治疗？
（1）卒中患者既有房颤又有动脉粥样硬化：抗凝 or 抗板？
《2019 年 AHA/ASA 急性缺血性脑卒中患者管理指南》推荐：对于有缺血性卒中、房颤和冠心病病史的患者，在口服抗凝药物的基础上添加抗血小板治疗来降低缺血性心血管和脑血管事件风险的获益尚不明确。
房颤抗凝的指征：无论是 CHADS2 评分还是 CHADS2-VASC 评分均规定只要存在脑梗死/TIA，评分至少为 2 分，需要抗凝治疗。
图 4. CHADS2 评分和 CHADS2-VASC 评分
建议优选抗凝治疗，不一定同时加用抗血小板治疗药物，因为有可能会增加出血的风险。
（2）多项研究提示房颤合并急性缺血性卒中（ACS），行 PCI 术后使用双联抗栓治疗较三联抗栓治疗出血风险是最低的。
图 5. 2021 APSC 房颤患者抗栓治疗共识推荐
图片来自：讲者 ppt
总 结
AF 导致的卒中要进行积极的抗凝治疗。
非瓣膜房颤建议使用 NOAC；瓣膜房颤特别是中重度二尖瓣狭窄或者是机械瓣的患者建议使用华法林。
卒中后启动抗凝的最佳时间，是发病后的 2～14 天，但如果患者存在出血转化高风险的情况，建议推迟到发病后的 14 天。
在口服抗凝药期间，如果患者发生缺血性卒中，我们要评估患者的凝血功能，如果凝血功能正常的情况下是可以溶栓治疗的。
如果在抗凝的过程中发生了出血，我们要综合评估患者未来发生缺血和出血的风险，如果出血的风险低，我们可以在 4～8 周后再重启抗凝治疗。
在抗凝的过程中，患者同时有严重的动脉粥样硬化，对卒中患者优选抗凝治疗；还有一种情况，房颤合并急性缺血性卒中，又要进行 PCI 手术的，可以双联一段时间以后再给予抗凝，长期的单独的维持。
本文由刘丹丹根据夏健教授会上发言整理
专家简介
夏健
主任医师 教授
博士生导师
现任中南大学湘雅医院神经内科主任医师，教授，博士生导师；中南大学湘雅医院神经内科脑血管病专科主任；美国耶鲁大学、圣路易斯华盛顿大学访问学者；中国卒中学会理事会理事；中华医学会神经病学分会脑血管病学组委员；国家卫健委脑卒中防治工程中青年专家委员会委员；中国研究型医院学会脑小血管病专委会常委；中国卒中学会脑静脉病变分会常委；中国医师协会神经内科医师分会神经康复专委会委员；中国卒中学会医疗质量管理与促进分会委员；湖南省医学会神经内科学专委会青年委员；湖南省医学会神经内科学专委会脑血管病学组副组长。主持国家自然科学基金课题 3 项；发表 SCI 论文 50 余篇，其中以通讯作者或第一作者发表 SCI 论文 26 篇。参编教材以及学术专著 6 部。
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排版 | 时间胶囊
投稿 | zhangjing3@dxy.cn
题图 | 站酷海洛
文中部分图片来自｜讲者 ppt
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