超全解读!呼吸内科主要诊断选择病案分析
发布于 2021-09-28 07:01
一、总原则
1.在本次医疗事件中,要选择对健康危害最大,花费医疗精力最多、住院时间最长的疾病诊断作为患者的主要诊断。
例:临床诊断“慢性阻塞性肺病急性下呼吸道感染,气管造口术后狭窄”,入院后行“纤维支气管镜下支气管热成形术”。
主要诊断:气管造口术后狭窄(J95.003)
其他诊断:慢性阻塞性肺病急性下呼吸道感染(J44.000)
主要手术:纤维支气管镜下支气管热成形术(33.7900x002)
2.主要诊断就是本次住院的理由,而住院的理由并不一定是初始原因。当住院过程中突发其他更严重疾病或并发症时,且新的疾病或并发症较入院
时的疾病更为严重,则选择后者。
例:患者因“咳嗽,咳痰,肺部感染”入院,后出现“支气管哮喘,呼吸衰竭”。
主要诊断:支气管哮喘(J45.900x001)
其他诊断:肺部感染(J98.414)
呼吸衰竭(J96.900)
二、对纳入单病种或临床路径管理病种的主要诊断选择
1.当出现依照《按病种收费技术规范(试行)》中推荐的“按病种收费技术规范表”进行全过程诊疗收费的病例,直接选择与之对应的相关病种为主要诊断。涉及呼吸内科的主要病种有:原发性肺癌辅助治疗、社区获得性肺炎、慢阻肺急性加重、支气管哮喘发作、肺结核、肺脓肿、支原体肺炎、结核性胸膜炎等十二个病种及主要治疗方式。
例:患者因“胸腔积液,喘息”人院,临床诊断“肺气肿,结核性胸膜炎”。
主要诊断:结核性胸膜炎(A16.500)
其他诊断:肺气肿(J43.900)
2.对纳人国家卫计委《临床路径清单》管理的病例,应选择“临床路径”相对应的病种为主要诊断。
例:患者因“肺小细胞癌术后一年辅助化疗第四周期后白细胞低”人院升白
后继续进行第五周期化疗并纳人临床路径。
主要诊断：手术后恶性肿瘤化学治疗(Z51.102)
其他诊断：化疗后骨髓抑制(D61.101)
三、对于复杂诊断的主要诊断选择
1.如果病因诊断能够包括一般的临床表现,则选择病因诊断。
例:临床诊断“结核性胸膜炎,肺部感染”。
主要诊断：结核性胸膜炎(A16.500)
其他诊断：肺部感染(J98.414)
2.如果出现的临床症状不是病因的常规表现,而是疾病某种严重的后果,是疾病发展的某个阶段,那要选择这个重要的临床表现、病理解剖、病理生理的疾病名称作为主要诊断。
例:临床诊断“慢性阻塞性肺病伴急性加重,支气管扩张伴咯血”。
主要诊断:支气管扩张伴咯血(J47.xO1)
其他诊断:慢性阻塞性肺病伴急性加重(J44.100)
四、对已治疗和未治疗的疾病主要诊断选择
对已治和未治的疾病,选择已治疗的疾病作为主要诊断。
例:临床诊断“肺部感染,肾结石”。
主要诊断:肺部感染(已治)(J98.414)
其他诊断:肾结石(未治)(N20.000)
五、对合并诊断的主要诊断选择
当两个疾病或一个疾病伴有相关的并发症有合并编码时,要选择合并编码作为主要诊断编码,不能将其分开。
例1:患者因“咳嗽咳痰20余天,活动后喘息5天”入院,检查后临床诊断“慢性阻塞性肺病急性发作,肺部感染”。
主要诊断:慢性阻塞性肺病伴急性下呼吸道感染(J44.000)
例2:临床诊断“咯血,支气管扩张”。
主要诊断:支气管扩张伴咯血(J47.x01)
例3:患者因“反复发作喘息十年,咳嗽一周”入院,经各项检查后临床诊断“肺部感染,支气管扩张”。
主要诊断:支气管扩张伴感染(J47.x03)
六、对存在手术及操作时的主要诊断选择
主要手术操作是指在本次医疗过程中,医疗资源消耗最多的手术或操作,它的医疗风险、难度一般也高于本次医疗事件中的其他手术或操作,通常应与主要疾病诊断相关。
例1:患者因“吸入性肺炎”入院,行“气管镜检查和气管镜下肺泡灌洗术”。
主要诊断：吸入性肺炎(J69.001)
主要手术：气管镜下肺泡灌洗术(33.2404)(治疗性操作)
其他手术：光导纤维支气管镜检查(33.2200)(诊断性操作)
例2:临床诊断“气管占位性病变,左侧支气管扩张”,入院行“气管镜下气管病损切除术、纤维支气管镜下支气管热成形术”,病理结果为气管肉芽肿。
主要诊断：气管肉芽肿(J39.806)
其他诊断：支气管扩张(J47.x00)
主要手术：气管镜下气管病损切除术(31.5x00x009)
其他手术：纤维支气管镜下支气管热成形术(33.7900x002)
例3:患者“右肺上叶占位性病变,支气管扩张,咳嗽伴咯血”,入院行“气管镜下支气管病损冷冻术、气管镜下肺病损切除术”,病检显示为肺鳞状细胞癌,后又进行“气管镜下放射性粒子支架植人术”。
主要诊断：右肺上叶恶性肿瘤(C34.100x004)
其他诊断：支气管扩张伴咯血(J47.x01)
咳嗽(RO5.x00)
主要手术:气管镜下肺病损切除术(32.2801)
其他手术:气管镜下放射性粒子支架植入术(33.7901)
气管镜下支气管病损冷冻术(32.0100x004)
七、对症状、体征、异常检查结果的主要诊断选择
1患者由于某种症状或体征或异常检查结果而住院,治疗结束时仍不诊,那么症状、体征或异常发现可作为主要诊断。
例:研究了全部患者资料仍找不到能说明诊断发热的原因时。
主要诊断:发热(R50.400)
2.当症状、体征和异常检查结果有相关的明确诊断时,症状,体征和不确定情况不能用做主要诊断。
例:临床诊断“咳嗽、 B 族肺炎链球菌感染”。
主要诊断: B 族肺炎链球菌性肺炎(J15.300)
八、对怀疑诊断的主要诊断选择
1.因怀疑诊断住院,在出院时仍然未能确诊,怀疑诊断要按肯定诊断编码。例:临床诊断“肺炎症后纤维化?”。
主要诊断:肺炎症后纤维化(J84.109)
2.因怀疑诊断住院,但在进行检查和观察之后,表明无需作进一步处理或医疗,主要诊断为“可疑……疾病观察”。
例:患者“肺结核病?”入院,在进行检查和观察后,表明无需作进一步处理或医疗。
主要诊断:可疑结核病的观察(Z03.051)
3.有两个怀疑诊断住院时,优先选择临床症状做主要诊断。怀疑诊断作为其他诊断。
例:临床诊断“肺占位性病变,肺炎症后纤维化?肺钙化?肺部感染”。
主要诊断:肺部感染(J98.402)
其他诊断:肺炎症后纤维化(J84.109)
肺钙化(J98.404)
九、对多个诊断的主要诊断选择
1.当多个诊断均符合总原则,选择最终确诊的诊断为主要诊断。
例1:患者因“喘息,呼吸困难”入院,行肺功能及气管镜检查后确诊为“慢阻肺急性发作”,在院期间出现“呼吸衰竭”并对症治疗。
主要诊断:慢性阻塞性肺病伴有急性加重(J44.100)
其他诊断:呼吸衰竭(J96.900)
例2:患者因“发热5天,皮疹伴腹泻3天”入院,行肺功能、 CT 影像学及细菌病毒血液检查后疑似诊断为“病毒性皮疹,麻疹待排,支气管炎”,在院期间行抗病毒及对症治疗稍有好转后确诊麻疹,后转救治中心治疗。
主要诊断:麻疹并发支气管炎(B05.802)
其他诊断:病毒性皮疹(B09.x01)
2.当通过住院诊断、病情检查、提供的治疗,确定2个或2个以上诊断同时符合诊断标准,参照消耗医疗资源最多的原则,任何一个疾病均能作为主要诊断。
例：临床诊断“支气管扩张伴感染、气管肉芽肿、置换气管内支架”并行手术“气管镜下气管病损切除术、气管内支架置换术”。
主要诊断:气管肉芽肿(J39.806)
其他诊断:置换气管内支架(Z45.800)
支气管扩张伴感染(J47.x03)
主要手术:气管镜下气管病损切除术(31.5x00x009)
其他手术:气管镜下气管内支架置换术(31.9303)
十、对疾病急慢性情况的主要诊断选择
当基本情况(健康危害、医疗精力、住院时间)相似时,患者同时具有慢性病与急性病者,应优先选择急性病为主要诊断。
例1:患者“急性支气管炎,慢性阻塞性肺病”。
主要诊断:急性支气管炎(J20.900)
其他诊断:慢性阻塞性肺病(J44.900)
例2:患者“咳嗽咳痰半月”入院,既往有高血压三级合并冠心病、2型糖尿病病史,并长期口服络活喜、波立维、拜糖平等药物。呼吸内科检查后给于抗感染平喘利尿等对症治疗,同时继续维持用药降压降糖,出院诊断:“喘息性支气管炎,高血压病,2型糖尿病,冠心病 PCI 术后”。
主要诊断:急性喘息性支气管炎(J21.901)
其他诊断:高血压病(I10.x00)
2型糖尿病(E11.900)
冠状动脉粥样硬化性心脏病(I25.103)
冠状动脉支架植入后状态(Z95.501)
十一、对损伤、中毒的主要诊断选择
1.因药物的不良反应或药物中毒入院,将有害效应或中毒本身作为主要诊断。
例:患者未指明的“药物中毒”入院。
主要诊断:药物、药剂和生物制品中毒(T50.700)
损伤、中毒外部原因:药物或药剂的有害效应(Y57.900)
2.异物在意外情况下进入呼吸道,经呼吸科内镜介人治疗,需采用损伤或中毒的编码附加说明意外吸人异物情况。
例:患者“不慎误吸瓜子壳进入气管,剧烈呛咳后呼吸不畅轻度窒息,经气管镜行气管内异物取出术”。
主要诊断:异物吸入性窒息(T17.901)
损伤、中毒外部原因:吸入或咽下其他物体引起的呼吸道梗阻(W80.x00)
主要手术:内镜下支气管内异物取出术(33.7801)
十二、对“笼统性”诊断的主要诊断选择
当主要诊断只是个笼统的术语时,而其他诊断对疾病的性质有更为具体的描述,选择后者。
例:临床主要诊断:“肺炎”,其他诊断“葡萄球菌性肺炎”。
主要诊断:葡萄球菌性肺炎(J15.200)
十三、对放弃治疗情况的主要诊断选择
由于发生意外情况(非并发症),即使原计划未执行,仍选择造成患者入院的情况作为主要诊断,并将患者原计划未执行的原因写入其他诊断。如果医师首页未填,编码员应翻阅病历查找未做手术的原因,并编码Z53类目下。
例:患者入院准备行“气管内支架取出术”,术前患者突然决定不进行手术。主要诊断:调整和管理,其他植入装置的(Z45.800)
其他诊断:患者决定不进行操作(Z53.200)
十四、对死亡患者的主要诊断选择
主要诊断应与根本死亡原因保持一致,根本死亡原因即是引起直接死亡的一系列事件的那个疾病或损伤,或者造成致命损伤的事故或暴力的情况。
例:患者诊断为“恶性胸腔积液,呼吸衰竭,循环衰竭,社区获得性肺炎,支气管恶性肿瘤术后复发”抢救无效后死亡。
主要诊断:支气管恶性肿瘤(C34.902)
其他诊断:恶性胸腔积液(C78.201)
社区获得性肺炎(J15.903)
呼吸衰竭(J96.900)
循环衰竭(R57.901)
十五、对转科患者的主要诊断选择
因其他主要疾病情况在他科入院就医,后转呼吸内科继续治疗的患者,按疾病严重的程度和主要治疗的情况选择为主要疾病诊断。
例:“结核性胸膜炎”患者骑车时被电动车碰撞跌倒致头部外伤,头颅 CT 提示“左额颞部血肿”在神经外科住院进行血肿清除术后由于结核性胸膜炎转人呼吸内科进行治疗后出院。
主要诊断:创伤性闭合性硬膜外血肿(S06.401)
其他诊断:结核性胸膜炎(A16.500)
损伤外部原因:交通事故中脚踏车与气体和未特指机动车辆碰撞造成骑脚踏车人员的损伤(V19.400)
主要手术:硬脑膜外血肿清除术(01.2400x013)
文章来源：病案大本营，作者：杨冬军，版权归原作者所有，仅供参考学习，如有侵权请联系删除。
DRGs、DIP系列丛书热售中！
本文来自网络或网友投稿，如有侵犯您的权益，请发邮件至：aisoutu@outlook.com 我们将第一时间删除。
相关素材