「北京普惠健康保」详细解读!看这一篇就够了!

                                               

01  

「北京普惠健康保」是什么？

最近，

很多人都看到了一则消息

北京市推出了一款普惠性医疗险—「北京普惠健康保」

与此同时，大家也有很多疑问，

「北京普惠健康保」是什么呢？

是真的么？

谁能买呢？

是保什么呢？

有什么需要注意的呢？

现在，我们来详细解读一下「北京普惠健康保」

首先，

「北京普惠健康保」到底是什么呢？

北京市惠民保险由

北京市医疗保障局，北京市金融监管局指导，北京市银保监局作为监督单位。

五家保险公司共同设计推出的健康保险产品

该产品面向北京市2000多万社保参保人群，

旨在为基本医疗保险未涵盖的医疗费用提供补充保障，助力构建北京市多层次医疗保障体系。

就俩字靠谱！（偷偷告诉你，这个产品就是作为标杆的存在！）

02  

「北京普惠健康保」保什么？

北京普惠健康保，是一款报销型的医疗保险！

报销范围如下：

报销没看懂？

我给你举个例子：

老王，

是北京城镇医保参保人，以健康体投保了「北京普惠健康保」，

在保障期间，因恶性肿瘤在北京某三甲医院同一保单年度多次门诊+住院治疗，

总治疗费用100万，其中医保报销了20万，大病保险报销了30万，

个人自费医疗费用50万（自付一+自付二共15万，自费35万（特药花费25万+其他自费10万）

那么用普惠健康保再次报销的额度计算方法如下：

医保内：

15万先减去3.95万（免赔额）*80%=8.84万，可报销8.84万

医保外：

10万先减去2万（免赔额）*70% =5.6万，可报销5.6万

特药内：

25万先减去2万（免赔额）*60% =13.8万，可报销13.8万

最后总共报销金额为8.84万+5.6万+13.8万=28.24万

老王最后自费为35万-28.24万=6.76万

另外

还有增值服务：金牌护士（5次伤口换药、外科伤口拆线、留置胃管或导尿管等24项上门医学护理）

03  

「北京普惠健康保」谁能买？

1.只要有北京市医保参保人均可投保（包括职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗等政府举办的基本医疗保险)。

2.不限年龄（上至99，下到刚会走），职业，户籍，不限健康状况（即使是癌症治疗患者都可以投保）

3.投保时间：2021年7月26日-2021年9月30日

4.保障日期：2022年1月1日-2022年12月31日（保险期限：一年）

5.统一定价为195元/人/年（按人头算），无等待期，投保无需填写健康告知

6.对于既往症的认定，以参保人首次投保前的健康状况为准，连续投保过程中发生的特定疾病不纳入特定既往症，可正常获得赔付。对于脱保人群，若再次投保将参照新保政策予以承保，即二次投保前所患特定疾病，将均被视为特定既往症。

7.建立激励机制，针对未发生赔款的参保人，每三年提高其医疗费用报销比例1个百分点，累计最高提升上限为10%。

8.特定既往症：

保单生效前，除了这五类都算健康体！（保单生效日为2022年1月1号，如果2021年11月客户得特定既往症里的约定的疾病了，算特定既往症)

（1）恶性肿瘤；

（2）肝肾疾病 ：①肾功能不全 ②肝功能不全；

（3）心脑血管及糖脂代谢疾病 ：①心脏类疾病 ②脑血管疾病 ③高血压III级 ④糖尿病；

（4）肺部疾病：①慢性阻塞性肺病 ②慢性呼吸衰竭；

（5）其他疾病 ：①系统性红斑狼疮 ②再生障碍性贫血 ③溃疡性结肠炎。

9.投保时，输入姓名和身份证号码，系统会自动校验是否有既往症。

*注1：公费医疗人员目前不接受个人投保，只能由单位汇总投保人员后提交书面申请，由医保局核准后线下投保。北京普惠健康保对公费医疗人群不承担自付部分的保障，自费和特药保障完全一致。

*注2：自付一是指医保范围内需患者支付的部分，比如起付线、医保范围内自付部分；自付二是指标注为自付药品、自付检查费用的部分，比如一瓶自付药100元，自付比例10%，那自付金额是10元。

*注3：25种国内特药指定医疗机构为：中国大陆的医保定点医疗机构，其中北京市19家指定药店可以提供药品直付和送药上门服务。

*注4：75种国外特定医疗机构：博鳌恒大国际医院、博鳌超级医院、博鳌国际医院、海南省人民医院乐城院区。

04  

「北京普惠健康保」怎么理赔？

1、怎么申请理赔？

② 线下申请：被保险人可携带理赔相关材料至“北京普惠健康保”服务中心线下网点申请理赔。

所有案件均可线上报案及交单办理理赔，保险公司线上审核完成后，需寄送理赔原件材料至服务中心线下网点。

2、理赔暂时不能像医保一样实时结算。

医保范围内的医疗费用，建议在大病保险支付后进行本产品的理赔申请；

医保范围外部分及特定药品费用，在达到免赔后，可随时报销。

被保险人也可以在大病医保报销前随时申请本保单索赔，但保险公司赔付时会扣除大病医保应报销的部分。（先自己付，之后去报销）

*目前从北京医疗保障局获悉暂定在今年底会锁定医保账户，明年投保时大概率会开通医保账户划账缴费功能。

05 

「北京普惠健康保」在哪里购买？

支付宝、京东、微信自行购买。

通过保险经纪公司购买。

通过5家承保公司购买，分别是人保财险、太平洋寿险、中国人寿财险、平安财险、泰康养老。

请注意：本次有5家公司承保，千万千万不要重复买，每家都一样，买一份就好。

如果出现个人与企业同时投保的情况，个人投保的费用会原路返还。

06 

哪些人群适合购买「北京普惠健康保」

1. 高龄（爹妈、爷爷、奶奶、姥姥、姥爷），

非健康体（罹患过重疾或正在罹患重疾的人群），

这两种是买不了商业医疗险的。

北京普惠健康保可以做医保相应补充，对于既往症有30%-40%的赔付，一定要买上！！！

2. 企业，医保局发文，明确普惠健康保作为补充医疗范畴，享受税前5%列支的政策；

3. 如果没有补充的商业医疗险，这个可以闭眼入，毕竟195元撬动百万医疗的杠杆。

07 

身体健康

或者

已经购买商业医疗险还要买「北京惠普健康保」吗？

这个要分情况讨论！

首先

「北京普惠健康保」是普惠性质的产品，只能解决基础问题，

如果想提高医保目录外项目报销比例，建议购买百万医疗险，

如果想去私立医院或者国际部、特需部就医，建议购买中高端医疗险。

其次

如果您现有的商业医疗险有除外承保项目，比如某个器官或某些责任除外这种情况一定要买。

另外

如果你买的医疗险是非保证续保版的，因为你的产品停售了，你再买医疗险时按当年你的健康情况参保，这种情况建议购买普惠健康保作为补充。

*年轻人、身体健康的！建议买商业的百万医疗险，30岁左右也就几百块钱！

08 

「北京普惠健康保」注意事项

1、此款产品衔接的北京大病保险，花费少，有医保，花费高，用这个，该免赔额与大病医保报销的起付线完全一致。医保范围内医疗花费39500（城乡30400）以上部分，首先可以享受大病医保报销

（报销比例为60%-70%左右），大病保险支付后剩余部分，可以在本产品责任一项下继续报销；

同时基本医保和大病保险无法报销的住院自费医疗费用及特定药品费用，本产品也可以按照保单约定进行相应报销。

2、因意外伤害入院，属于保险责任的医疗费用可以按照保单约定正常赔付。

3、医保局指导，民生普惠产品，没有极特殊情况，不会停售，购买时间为每年的集中参保期，其他时间不可购买。不能投保多份，保险公司只能按照一张保单进行赔偿，重复投保的保单将做退保处理。

4、对于特定既往症的认定,以参保人首次投保保单生效前的健康状况为准，连续投保过程中发生的疾病不纳入特定既往症，可正常获得赔付。对于脱保人群，若再次投保将参照新保政策予以承保，即二次投保前所患的特定既往症，将被视为特定既往症。

5、如果被保险人投保时有社保，由于种种原因断交了，就诊时非北京参保人员身份，这款产品不承担保险责任。

6、如果被保险人异地就医，相关医疗费用在北京医保报销后，符合保单约定的部分，可以向「北京普惠健康保」申请理赔。

7、参保期结束前可随时撤单注销，原则上集中参保期后不能退保。但是如果客户要求必须退保，按照日比例计算退保保费。（别退!）

8、和睦家等私立医院不在报销范围内！

「北京普惠健康保」针对指定医疗机构指中华人民共和国境内（不包括香港、澳门、台湾地区）基本医疗保险定点社区卫生服务机构、二级（含）及以上医院（不包括其附属的国际医疗、特需医疗、贵宾医疗、外宾医疗或者相类似的部门和科室）住院+门诊医疗费用。

9.保险合同、投保须知、特药名录等等，投保时在最下方会有链接，大家可以查看！

总体来说

「北京普惠健康保」

良心产品！行业标杆！