你知道吗,形态学也有危急值!

来源：检验医学

作者 | 杜永光 

单位 | 河南大学淮河医院

危急值是指某项或某类检验异常结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。

及时准确的报告危急值是检验人的责任和担当。多数检验科制定的危急值制度涉及的项目多为临检、生化、微生物这几个专业。而形态学也有危急值，您知道吗？

这天上午，临检同事送来了一张血涂片，说是这个人血小板很低，已经达到危急值，让我镜下复核血小板值。我随即找到了患者的血常规结果。

对于初诊时血小板低的患者，我们都会涂片镜检来判断一下是否有假性血小板的减少。而这个患者从血常规结果来看：

1.白细胞增高，中性粒细胞增高，CRP增高，结合WDF散点图有少量的幼稚粒细胞，提示有感染的可能。

2.中度贫血，且WNR散点图提示外周血存在有核红细胞，可能存在溶血。

3.血小板危急值，且直方图异常。需镜检复核血小板值是否和仪器一致。

为了用另一种方法验证血小板值及判断是否有溶贫，我又加做了网织红细胞。

带着目的去看片，做到有的放矢。

可能细心的老师从这张图片中已经注意到了问题的关键所在，大量的破碎红细胞，结合HB和RET提示存在微血管病性溶血性贫血，且视野中几乎见不到血小板，血小板确实低。

由此推测患者很可能存在血栓性微血管病。那么该病包括的血栓性血小板减少性紫癜（TTP）的鉴别刻不容缓。因为此病如果诊治不及时病死率高达80%-90%。随即我查看了患者的病历。

男性，68岁。主诉：（代）突发意识丧失5天，嗜睡5小时

现病史：家属代诉5天前患者无明显诱因突发意识丧失、呼之不应，无四肢抽搐，持续约2小时后意识恢复，急至当地县医院，血常规检查:HB 55g/L,PLT 14*10⁹/L,给予对症输血治疗症状好转。

住院期间患者还做了骨穿：结果提示红系比例明显增高，血小板少，成熟红细胞形态未见明显异常。5小时前患者无明显诱因出现嗜睡，伴精神状态差，行为动作重复、答非所问。为求进一步治疗来我院急诊。收住“RICU”。发病以来，神智嗜睡，饮食一般，二便正常。

既往史：“类风湿性关节炎”40余年。其余无异常。

查体：T37.4℃，P146次/分，R31次/分，Bp115/78mmHg，患者除了有神智嗜睡，其他并无异常。

相关其他实验室检查：

▲ 急诊生化检查

▲ 凝血功能检查

▲ 尿常规检查

患者LDH明显增高、尿色深黄、尿胆红素阴性、尿胆原阳性。由于患者急诊入院当天并未查肝功能，不知道血中胆红素指标。但从所得指标分析患者体内存在溶血，与血常规结果吻合。

虽然肾功能正常，但尿蛋白2+、潜血3+。提示有肾功能的损伤。凝血功能PT、APTT、FIB正常，但D二聚体、FDP增高，提示体内有血栓形成，由于PT、APTT、FIB正常，DIC引起的血栓可能性小。

基于以上分析总结，患者存在：1发热。2.外周血大量破碎红细胞，且体内存在溶血，提示微血管病性溶血性贫血。3.血小板减少。4.肾功能损伤。5.神经系统症状。具备了TTP诊断的“五联征”。事不宜迟，我赶快与临床医生进行了沟通。

病历显示患者当天早上9点36分入院，我与临床联系时大概是10点多，用时不到1小时基本确定患者为TTP。遗憾的是由于患者的病情延误时间太长，病情太重，虽然临床积极救治，并进行了一次血浆置换，但患者还是在入院当晚呼吸心跳骤停抢救无效死亡。

为了避免类似悲剧的再次发生，为让检验人员加强对此病的认识。我查找了相关书籍和文献^[1-2]内容共同学习此病。

定义：

血栓性血小板减少性紫癜（TTP）是指因先天性或获得性血管性血友病因子（vWF）裂解蛋白酶ADAMTS-13活性缺乏导致的一类血栓性微血管病。

发病机制：

由于TTP患者存在vWF裂解酶ADAMTS-13的活性缺乏，导致血浆中超大分子量vWF多聚体不能被有效降解，后者在高剪切力的作用下诱使血小板聚集进而导致微血管内富含血小板和vWF的血栓形成，全身微动脉和毛细血管均可受累。

临床表现：

具有典型的“五联征”——发热、微血管病性溶血性贫血（MAHA）、血小板减少、肾功能损害和神经系统异常。事实上，仅有约5%的TTP患者具备所有的“五联征”，且出现“五联征”时常常代表疾病已进入晚期或危重阶段。因此并不利于患者的早期诊断。

分型：

先天性TTP

由于ADAMTS-13基因突变导致酶活性降低或缺乏所致。

获得性TTP

由于体内产生了针对ADAMTS-13的自身抗体（抑制物）而导致该酶活性降低或缺乏。根据有无明确基础疾病或诱发因素又分为原发性TTP和继发性TTP。临床上以原发性TTP最多见。

实验室检查：

1.血小板减少

最为常见，常显著降低，半数以上患者降至20*10⁹/L以下。

2.微血管病性溶血性贫血

不同程度的贫血，伴网织红细胞增高；血清游离血红蛋白和间接胆红素升高，结合珠蛋白下降，乳酸脱氢酶明显升高。外周血涂片观察到破碎红细胞。原因是TTP形成的微血栓不完全堵塞微血管，造成红细胞在通过时受损形成破碎红细胞。

3.凝血检查

APTT、PT及FIB检测多正常，偶有纤维蛋白降解产物轻度增高。

4.血浆ADAMTS-13活性常<10%,或者同时检出ADAMTS-13抑制物

诊断：

由于TTP起病急骤，病情凶险，死亡率高，如能早期诊断并尽早给予血浆置换治疗，可以显著改善患者的预后。因此，目前TTP的诊断强调只要患者具有MAHA和血小板减少，且无其他病因可以解释，就应该高度怀疑TTP可能，并尽早开始血浆置换在内的治疗。

对于疑诊的TTP患者应尽早行外周血涂片检查，发现破碎红细胞>1%是确定MAHA最直接和最重要的证据。确诊TTP需行ADAMTS-13活性及相应抑制物的测定。

然而ADAMTS-13活性及抑制物检查目前来说在第三方检测机构开展较多，而大部分医院并未开展此项目，因此检查结果并不能及早获得，对于临床高度怀疑TTP的患者不应等结果回报，而应尽早开始血浆置换及免疫抑制治疗。

鉴别诊断：

1.临床表现血小板减少和/或贫血（溶血性贫血）的其他疾病

比如Evans综合征、PNH、MA、MDS等。外周血涂片发现破碎红细胞及Coombs试验有助于鉴别。

2.可产生破碎红细胞的其他类型的血管内溶血

常见的DIC。凝血功能检查有助于鉴别。

3.溶血尿毒综合征（HUS）

其和TTP是两种代表性的血栓性微血管病类型，由于二者具有相似的临床表现（MAHA、血小板减少、急性肾损伤）。

因此以前部分观点认为这是血栓性微血管病的两种不同的临床表现形式，但随着研究的进展，现在的观点更趋向于二者为两类疾病。

典型的HUS主要为产生志贺毒素的大肠埃希菌感染所致，多发生于儿童，常有腹泻史；非典型HUS的主要发病机制为补体旁路途径过度活化所致，多以肾脏损害最突出，血小板减少程度较轻。

因此可以依据患者临床表现、微生物、补体功能、ADAMTS-13等相关检测来鉴别。

治疗方案与原则：

1.治疗原则

本病病情凶险，病死率高。在诊断明确或高度怀疑本病时，不论轻型或重型都应尽快开始积极治疗。首选血浆置换治疗，其次可选用新鲜(冰冻)血浆输注和药物治疗。对高度疑似和确诊病例，输注血小板应十分谨慎 ，仅在出现危及生命的严重出血时才考虑使用。

2.治疗方案

(1)血浆置换疗法：

为首选治疗 ，采用新鲜血浆 、新鲜冰冻血浆；血浆置换量推荐为每次2000mL(或为40～60mL／kg)，每日1～2次，直至症状缓解 、PLT及LDH恢复正常， 以后可逐渐延长置换间隔。

对暂时无条件行血浆置换治疗或遗传性TTP患者，可输注新鲜血浆或新鲜冰冻血浆 ，推荐剂量为20～40mL·kg^-1·d^-1，注意液体量平衡。当严重肾功能衰竭时，可与血液透析联合应用。

(2)免疫抑制治疗 ：

发作期TTP患者辅助使用甲泼尼龙 (200mg/d)或地塞米松(10~15mg/d)静脉输注3～5d，后过渡至泼尼松(1mg·kg^-1·d^-1)，病情缓解后减量至停用。

伴抑制物的特发性TTP患者也可加用长春新碱或其他免疫抑制剂,减少自身抗体产生。

复发和难治性(或高滴度抑制物)特发性TTP患者也可加用抗CD20单克隆抗体，清除患者体内抗ADAMTS13自身抗体，减少复发。推荐剂量为抗 CD20单抗每周375mg/m²，连续应用4周。

(3)静脉滴注免疫球蛋白：效果不及血浆置换疗法 ，适用于血浆置换无效或多次复发的病例。

(4)贫血症状严重者可以输注浓缩红细胞。

(5)抗血小板药物 ：病情稳定后可选用潘生丁和(或 )阿司匹林 ，对减少复发有一定作用。

预后:

TTP复发是指在完全缓解30d后再发生TTP临床表现。TTP疾病复发率约为30％，多出现在疾病首次发作后的1年内。遗传性TTP及抑制物阳性的特发性TTP患者易复发。定期检测PLT和ADAMTS13活性有助于预后判断，对抑制物检测持续阳性者需注意疾病复发 。

该病就是形态学中的危急值之一。还有一个大家比较熟悉，就是急性早幼粒细胞白血病（M3）。如果检验人能够认识到这两种病，那么一张血涂片就能挽救一条生命。这就是形态的魅力所在，也是责任所在。

【参考文献】

[1] 血液病诊断及疗效标准第4版[M].科学出版社, 沈悌,2018

[2] 血栓性血小板减少性紫癜诊断与治疗中国专家共识(2012年版)[J].中华血液学杂志,2012(11):983-984.