临泽县城乡居民医保政策解读

一、城乡居民医保缴费政策

凡未参加职工医保的我县常住户口的城乡居民，以家庭为单位整户参保缴费，非我县户籍居民可持居住证参保。2021年城乡居民医保个人缴费标准为每人每年320元。

2021年度城乡居民基本医疗保险个人参保缴费工作自2021年7月1日至2021年12月20日完成。在规定的参保缴费期内完成参保缴费的城乡居民，待遇享受期为2022年1月1日至2022年12月31日。

二、参保资助政策

2021年对农村低收入人口参加城乡居民基本医疗保险个人缴费部分实施全省统一的分类资助政策。

 1.特困人员(孤儿)给予全额资助。县医保部门根据民政部门的认定名单，代办参保手续，从医疗救助资金中按个人缴费标准全额缴纳。

 2.低保对象给予定额资助。其中，城市全额保障对象、农村一、二类低保资助标准为220元，城市差额保障对象、农村三、四类低保资助标准为160元;

 3.乡村振兴部门认定的返贫致贫人口，过渡期内实施定额资助政策，资助标准为160元;

 4.符合条件的监测对象(乡村振兴部门认定的易返贫致贫人口)，过渡期内可根据实际，享受一定期限的定额资助政策，2021年资助标准为100元;

 5.脱贫人口2021年继续给予定额资助，资助标准为100元，2022年至2025年逐年下调。

定额资助对象由个人按规定自行缴纳医疗保险费后，县医保局按照相应的资助标准将参保资助资金打入定额资助对象“一卡通”。

三、城乡居民门诊统筹试点政策

根据《张掖市城乡居民基本医疗保险市级统筹实施方案》（张政办发〔2019〕74号）和省、市医疗保障局同意《临泽县城乡居民基本医疗保险门诊统筹试点方案》的复函，停止执行原门诊个人账户管理模式。参保城乡居民（以下简称“参保人员”）就医时发生的普通门诊医疗费用纳入报销，由基本医疗保险统筹基金和个人共同负担普通门诊费用。

（一）起付标准。参保城乡居民一年内门诊发生的政策范围内医疗费用，超过起付标准部分按规定报销，二级医疗机构起付标准为100元；一级及以下医疗机构不设起付标准。

（二） 支付比例。参保城乡居民在普通门诊统筹定点医疗机构发生符合规定的门诊医疗费用，城乡居民医保门诊统筹基金按村卫生室、一级医疗机构70%、二级医疗机构50%的比例，实行限额报销，医保经办机构根据医疗机构实际发生的费用据实结算。

（三）支付限额。在一个自然年度内，参保城乡居民普通门诊就医发生的医疗费用，门诊统筹基金支付费用（不包括个人负担部分）累计计算。2021年度参保城乡居民最高支付限额140元。门诊报销每日每次最高支付限额为50元。年度支付限额由县医保局根据基金运行、城乡居民医保筹资标准、财政补助标准、参保人数以及门诊医疗费用情况等适时进行调整。

（四）门诊诊查费。一级医疗机构、村卫生室普通门诊诊查费5元/次，门诊诊疗费统筹基金支付3.5元/次，个人承担1.5元/次。一级医疗机构、村卫生室普通门诊诊疗费报销金额计入普通门诊医疗费用年度最高支付限额和每日最高支付限额。

2019年前原城乡居民医保个人账户结余资金，继续按张政办发〔2019〕74号文件规定执行，在2025年之前将个人账户年度分摊额累加到各年度门诊统筹支付限额合并计算。

（五）城乡居民在门诊就诊时有哪些注意事项？

答：实行门诊统筹即时结算后，参保城乡居民应自觉遵守城乡居民基本医疗保险的政策规定，统一使用社会保障卡(医保电子凭证)办理城乡居民医保门诊统筹待遇结算业务。一是必须要持社会保障卡(医保电子凭证)实名就诊；二是要求医生现场打印电子处方，并按要求在有关结算单据上签字认可；三是要看清楚电子处方上的医疗费用明细、自负费用及报销费用等；四是必须按比例承担自付费用。五是不得将社会保障卡转借他人使用，不能将社会保障卡留存在卫生院、村卫生室。

城乡居民医保“两病”患者门诊用药专项保障、门诊慢性特殊疾病病种门诊费用分别按慢特病政策、门诊“两病”政策报销，和普通门诊统筹待遇不可重复享受。

四、基本医保住院报销政策

（一）普通住院

1.起付标准：张掖市内一级（乡镇卫生院）、二级（县医院、县中医院）、三级定点医疗机构（市医院、市中医院）住院起付标准分别为200元、700元、1500元，跨市（跨省）定点医疗机构住院起付标准为3000元。

2.报销比例：张掖市内一级（乡镇卫生院）、二级（县医院、县中医院）、三级定点医疗机构（市医院、市中医院）住院报销比例分别为85%、80%、75%，跨市（跨省）定点医疗机构住院报销比例均为65%。一个结算年度内，统筹基金累计最高支付限额为5万元。

自2021年8月1日起，取消“建档立卡贫困人口政策范围内住院费用基本医疗保险报销比例较普通参保居民提高5个百分点，所需资金统一由省级财政予以拨付”政策。

符合国家计划生育政策规定的生育妇女，住院分娩实行定额补助，补助标准为单胎顺产1200元；单胎难产2000元；多胎顺产（包括难产）的，每多一孩补助400元。住院分娩期间发生并发症的合规费用纳入统筹基金支付范围。

3.报销地点：①张掖市内：由就诊医院实行即时结报；②张掖市外：于每年的12月20日之前，到县医院、县中医院医保窗口办理。

4.报销资料：住院费用发票原件、费用清单、出院证明或诊断证明、患者社保卡、居民身份证。

（二）异地备案

1.异地备案

长期在外居住的，本人持社会保障卡和居住证明（居住证、暂住证、社区居委会证明）、身份证到县医院、县中医院医保窗口办理异地就医备案手续。需要委托他人办理的，需提供一份委托书。也可通过国家医保服务平台根据提示进行网上申请备案。

2.异地转诊

①外出务工的，在办理备案时，改事前审查制为承诺补充制，即允许先在参保地医保经办机构备案，并承诺在就医地取得相关材料后及时补充。

②转外就医的，持社会保障卡和参保地转诊转院责任定点医疗机构的证明资料，办理异地就医备案手续。

③器官移植、癌症放化疗、尿毒症透析患者在转外就医治疗后需要短期内多次转外就医复诊的，可持转外就医定点医疗机构的出院证明等相关资料办理备案手续。

④办理异地就医核准登记手续后，自生效之日起至注销之日期间，异地就医发生的医疗费用按相关规定予以报销，在参保地定点医药机构持卡就医即行中止，医疗费用不予报销。异地就医登记生效开始时间为经办机构受理申请后核准登记当日，异地就医结束时间为经办机构受理申请后核准注销当日，其中，转诊转院的自出院结算后5日内信息系统自动注销。

⑤异地就学人员：提供录取通知书或学生证。

⑥没办理备案手续的，在执行相应级别定点医疗机构住院报销政策的基础上报销比例降低10个百分点。

3.异地就医报销

①实现“一站式”结报的，在就诊医院即时结报。

②没有实现“一站式”结报或者其他原因需要手工结报的，持住院费用发票原件、费用清单、出院证明或诊断证明、患者社保卡、居民身份证到县医院、县中医院办理报销。

五、大病保险

1.报销条件：已经参加全县城乡居民医保的参保对象，享受城乡居民医保住院报销和门诊慢特病待遇后，均可按规定享受大病保险政策。

2.报销比例：城乡居民住院及门诊慢性特殊疾病费用按现行基本医保政策规定报销后，个人自负政策范围内医疗费用超过起付线5000元以上的部分作为补偿基数，纳入大病保险报销范围，报销比例分段递增。补偿基数0—1万元（含1万元）报销60%；1—2万元（含2万元）报销65%；2—5万元（含5万元）报销70%；5—10万元（含10万元）报销75%；10万元以上报销80%。

自2021年8月1日起，对低保对象、特困人员（孤儿）和返贫致贫人口实行倾斜保障政策，大病保险起付标准为2500元，分段报销比例分别提高5个百分点。达到大病保险起付标准的政策范围内费用不包括基本医保起付标准和未按规定办理异地备案、转诊手续的参保患者基本医保报销降低部分。

3.报销地点：①张掖市内：由就诊医院实行“一站式”报销；②张掖市外：持相关资料到县医院或县中医院医保窗口报销。

4.所需资料：基本医保结算单（原件）、病历首页、费用清单、发票、出院证明、身份证、社保卡、银行卡。

六、医疗救助

1.医疗救助门诊和住院救助共用年度救助限额，年度救助限额暂按原政策（每年4万元）执行。在年度救助限额内，对医疗救助对象政策范围内住院及门诊慢性特殊疾病医疗费用经基本医保、大病保险报销后的个人自付部分，实施分类救助。

 (1)特困人员(孤儿)医疗救助比例为100%;

 (2)城市全额低保对象、农村一、二类低保对象医疗救助比例为75%，城市差额低保对象、农村三、四类低保对象和返贫致贫人口救助比例为70%;

 (3)纳入乡村振兴部门防止返贫致贫监测范围的易返贫致贫人口救助比例为60%;

 (4)对不属于特困人员(孤儿)、低保对象、返贫致贫人口、易返贫致贫人口的脱贫人口，医疗救助比例实行政策渐退，过渡期内逐步转为按规定享受基本医保、大病保险普惠性待遇.其中，2021年8月1日至12月31日医疗救助比例为60%,2022年至2025年医疗救助比例逐年下调。

具有多重身份的医疗救助对象，按照就高不就低原则实施救助。

2.在参保地定点医疗机构就医或规范转诊且在省域内就医的医疗救助对象，经三重制度支付后政策范围内个人自付医疗费用超过6000元以上部分，按照30%给予二次救助，二次救助不计入年度救助限额。

4.报销地点：①张掖市内：由就诊医院实行“一站式”报销；②张掖市外：持相关资料到临泽县医疗保障服务中心报销。

5.所需资料：基本医保结算单、大病保险结算单、病历首页、费用清单、发票、出院证明、身份证、社保卡、银行卡。

七、门诊“两病”（高血压、糖尿病）

1.申报：“两病”患者由镇卫生院、社区卫生服务中心确诊，及时纳入“甘肃省慢特病管理信息系统”，同时将城乡居民高血压、糖尿病规范化管理人员信息及时反馈医保部门；县医保中心负责及时将“甘肃省慢特病管理信息系统”中未认定为门诊慢特病的参保城乡居民整体纳入“两病”门诊用药保障范围，不再进行“两病”门诊用药保障资格申请和审核认定。

2.待遇标准：“两病”患者使用全省统一的《高血压、糖尿病门诊用药专项保障用药目录》的药品费用，不设起付线，支付比例为50%。一个结算年度内，高血压、糖尿病患者发生的门诊用药费用，医保基金最高支付限额分别为320元、640元，同时合并高血压和糖尿病的年度支付限额为960元。

八、门诊特殊慢性疾病

1.申报地点：新申请办理慢特病门诊的参保人员应持所需资料在每年8—10月到户籍所在地的社区卫生服务中心、乡镇卫生院申报。其中Ⅰ类病不受申报时间限制，可随时向县医院、县中医院窗口申报。

2.申报资料：近三年在二级及以上医院的住院病历和相关诊断文书、化验单与检查报告。

3.申报认定：县级医疗机构组织认定专家组进行评审认定，凡符合门诊慢特病的参保人员由专家组成员集体签字确认后，将审核结果面向社会公示7天，公示无异议的录入医保系统，自下一年起纳入临泽县城乡居民基本医疗保险门诊慢特病补助范围，享受相关待遇。

4.报销地点：①县域内：由就诊医院实行即时结报；②县域外：城乡居民：持发票（原件）、费用清单（原件）、诊断证明（原件）及慢病卡于当年12月20日到县医院或者中医院报销。

九、门诊谈判药品报销政策

参保城乡居民门诊使用国家谈判药品实行备案制度。参保患者在本市谈判药品定点医疗机构出院后或经门诊诊断需要门诊使用谈判药品的，持住院病历复印件(含病理诊断、影像报告等)或门诊病历及谈判药品治疗方案、诊断建议(证明)书、专门机构特殊化验指标结果报告单，其中使用抗肿瘤靶向药物的患者，以基因检测结果为指征的，应提交具备基因检测技术资质医疗机构出具的基因检测报告、本人社会保障卡和居民身份证等资料到谈判药品定点医疗机构医保管理部门申请鉴定。

门诊使用谈判药品不设起付标准，城乡居民基本医疗保险年度最高支付限额为10万元，基本医疗保险基金报销比例为60%。

十、无第三方责任的意外伤害住院报销政策

    参保城乡居民在盛产生活中发生的无第三方责任的意外伤害住院费用按普通住院报销政策报销，年度最高报销限额1.5万元。无第三方责任的意外伤害费用报销工作由市医保局委托中国人保财险公司张掖市公司经办。临泽县无第三方责任的意外伤害患者在申请住院费用报销时，由中国人保财险公司临泽支公司进行责任认定，经认定为不属于保障范围的意外伤害，不纳入报销范围。对隐瞒事实产生的报销费用，由中国人保财险公司临泽支公司查实后予以追回，并由医保部门依法予以处罚。