【文献解读】瑞芬太尼在心脏手术中围术期血糖的反应:一项开放性随机临床试验

●高糖血症与心脏手术患者主要不良事件发生率及死亡率的增加有关。在体外循环（CPB）期间易发生糖代谢紊乱。现已证明无论患者术前是否患有糖尿病，进行体外循环时都会出现胰岛素抵抗相关的应激性高糖血症发生。此外，CPB期间应激反应的显著增加会导致血浆皮质醇、促肾上腺皮质激素（ACTH）、生长激素（GH）、肾上腺素和去甲肾上腺素水平升高，这些因素都被认为与高糖血症的发生有关。在CPB期间的高糖血症可予以胰岛素治疗，但该方法有潜在的导致低血糖症和低钾血症等严重不良事件发生的风险。

●超短效阿片类镇痛药瑞芬太尼，已被证明能有效抑制CPB和其他外科手术时的应激反应，并能缓解CPB期间的高糖血反应。为了观察心脏手术期间持续输注瑞芬太尼对患者术中血糖的影响，故设计了此次开放性RCT研究。

●与对照组（间断性给予芬太尼）相比，在心脏手术期间持续输注瑞芬太尼是否能够降低≥2次以上高糖血症发作的患者占比，以及是否可以减少患者的胰岛素用量。

表3.患者围手术期血糖控制结果

●术中出现≥2次，血糖>10mmol/L（180 mg/dl  ）的患者占比，瑞芬太尼组(31.5%)显著低于芬太尼组(63.5%)。(RR:0.50; 95% CI: 0.32-0.77; P=0.001)。

● 瑞芬太尼组术中血糖监测结果较好，胰岛素需求量明显低于芬太尼组；结果如表3所示。基于混合模型回归分析，瑞芬太尼组平均血糖升高速率明显低于芬太尼组(0.3 mmol/L·h 和 0.6 mmol/L·h; P=0.001)。术后两组血糖升高速率无明显差异(-0.07 mmol/L·h 和-0.05 mmol/L·h；P=0.42)。

●在手术开始的第一个24h，有3例患者发生4次低糖血(BG <3.9mmol/L) (2例为芬太尼组患者，1例为瑞芬太尼组)。

●在调整性别、年龄、BMI、糖尿病状况和糖化血红蛋白水平后，两组激素和炎症因子浓度的比较显示：与芬太尼组相比，瑞芬太尼组术中皮质醇和促肾上腺皮质激素浓度的平均升高水平明显降低。然而当纳入术后8h结果后，瑞芬太尼组皮质醇和促肾上腺皮质激素浓度无明显下降，结果如表4所示。

表4.术中及术后应激激素及炎性细胞因子随时间的变化。

表5.随机分组划分的术后并发症统计表

●各组的疼痛评分具有可比性，除了术后 13 至 18 小时之外，瑞芬太尼组的疼痛评分明显更高（P = 0.03）。

●瑞芬太尼组术后30天内再次入院率明显降低，两组患者术后其他并发症发生率无显著差异。

●本研究验证了瑞芬太尼输注可降低心脏手术期间高糖血症和胰岛素需求的假设，基于激素应激反应而非胰岛素分泌减少是心脏手术期间高糖血症的主要驱动因素的假设。选择瑞芬太尼是因为，它已被证明可以抑制各种手术过程中的应激反应。虽然接受了少量的胰岛素治疗，但瑞芬太尼组在手术期间发生高糖血症事件较少，瑞芬太尼组术中应激激素（如皮质醇和促肾上腺皮质激素）升高的也较少。应激激素、儿茶酚胺和炎症细胞因子可以协同作用产生胰岛素抵抗和高血糖反应。已有研究表明，瑞芬太尼可以抑制皮质醇和促肾上腺皮质激素的应激反应。