懿诺教你读懂“医保住院费用”的报销政策!

作为一名合格的保险业务员，我们有义务帮助客户处理各种各样的医院单据，尽快获得理赔款。

如果你对医保报销的事务还存在疑问，不妨看看这篇文章，看懂医院各种单据，成为更专业的保险人。

 01 

发票演示

话不多说直接上图：

 

这是某医院的门诊发票，我们可以清楚的看到左下方有：现金支付、个人账户支付、医保统筹支付、附加支付。

 现金支付中又包含：分类自负、自负和自费。

 ① 个人账户支付：用医保卡里面的个人账户余额支付的费用。

 医保有两个账户：统筹账户+个人账户。

职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人账户，单位缴纳的基本医疗保险费，也有一部分会计入个人账户，这些钱就是医保卡里面的个人账户余额。

 

个人账户可以支付很多费用，包括：

① 定点药店买药、门、急诊的医疗费用；

② 基本医疗报销统筹基金起付标准以内的医疗费；

③ 医保报销范围内，按比例应该个人自负的费用。

 ② 医疗统筹支付：社保给报销的部分。

 统筹支付的主要内容包括：

① 极少数门诊费用；

② 住院治疗的医疗费；

③ 特殊门诊费用，比如癌症放化疗、肾透析、器官移植后抗排异治疗等；

④ 急诊抢救后收入院的病人，住院前留观7天内的费用。

 ③ 附加支付：地方附加基金支付的部分，不同城市政策不同。

④ 现金支付：自己需要现金结账的总金额。

 现金支付中，还细分为“分类自负”、“自负”、和“自费”

 分类自负：社保可报销部分里面需要自负的内容。

 社保可报销的部分里面，也就是通常指的甲类乙类药，其实并不能全额报销。

 按照规定，根据医院等级，甲类药品个人要先承担一定的比例，如果是乙类药品或乙类医疗服务项目，个人承担的比例会更高。

这部分的钱，同样需要自己现金（微信、支付宝、银行卡）支付。

 自负：起付线以下，封顶线以上，医院等级不同报销比例不同。

 

扣除了“分类自负”的部分之后，甲乙类药就能全额报销了吗？

不是的。

 

除了起付线以下、封顶线以上的部分要自己承担之外，根据医院等级不同，报销比例也不一样。

 

比如三甲级医院的报销比例一般最高70%，一级医院最高可以到95%，剩下的部分就需要自己自负。

 

自费：不属于医保报销的范围，包括自费药、自费项目和自费服务。

比如社保不能报销的靶向药、进口特效药、陪床费、腕带等，这部分费用需要患者自己现金（微信、支付宝、银行卡）支付，这部分费用不能用个人账户余额抵扣。

 

简单总结就是，除了统筹支付和附加支付，其他发票上所有的费用，花的都是自己的钱。

 02 

医保到底能报销多少？

 

相信很多人这时候已经蒙圈了，没关系，我们拿保险业常用的V型图来解释，就很容易明白了。

 

假设住院花费是一块披萨，中间白色写了“医保报销”四个字的地方，才是社保可以报销的部分，其他都需要患者掏钱。

 

下方绿色部分是免赔额，也叫“起付线”。

 

各个城市不同、就医的医院等级不同，起付线的标准不太一样，一般是几百到一千多元不等。

 

也就是说，发生住院情况，自己至少要花个千八百的，剩下费用才能用到社保报销。

 

但是起付线也可以用医保个人账户的余额来支付，这也是为什么有些人觉得住院没花钱，其实花了，只是花的是医保卡的个人账户余额。

 

左侧青色部分，是医保目录外的费用。

 

就是上面说的“自费”部分。

 

右侧紫色部分叫自付，也就是“自负”+“分类自负”的统称。

最后剩下的部分叫封顶线。

 

每个人每年都有医保报销额度上线，超过这个额度，就不给报销了要自己掏钱，所以叫“封顶线”。

 

不同城市的封顶线不同，一般在18万~30万左右。

 

剩下中间的那一部分，才是可以医保可以报销的部分。

 03 

这些情况医保也不能报销

 

千万不要以为所有的就医情况，社保都能报销。

这些情况导致的就医情况，社保基本不给报销

违法犯罪、酗酒、自杀、自残、工伤、生育、整形美容、交通事故、医疗事故、其他第三方责任事故造成的医疗费用。

 不光社保，自己买的商业医疗险，上述情况基本也不能报销。

 注意，这里说的是住院医疗险。

 

伤残、身故、寿险、重疾险这样的给付型保险，就没有这么多限制，除了违法犯罪和酗酒，其他情况基本都不影响理赔。

 04 

医保特点

 

医保是国民基本医疗保障，特点就是低水平、广覆盖。

 

优先解决绝大多数人的医疗费用问题，然后尽量去覆盖少数特定医疗需求。

 

所以，医保根本不可能做到全部报销。

 

作为专业的保险业务员，一定要让自己的客户都意识到这一点。

 

我国如此庞大的人口基数，就注定了医保满足不了基本以上的医疗需求，就是有保障缺口，就是有局限性的。

 

医保覆盖不到的部分，有什么好的解决办法？

 

要么客户自己足够有钱，要么买个商业保险，让保险公司付钱。

 

对于大多数老百姓而言，配置商业保险显然是性价比最高的解决方案。

 

随便买个百万医疗险，就能覆盖一万以上的住院费用问题，重大疾病住院还能基本实现全额报销。

 

好一点的百万医疗，还能报销肿瘤外购药，就是去指定药房买靶向药的费用。

 

再买个重疾险，达到重疾理赔条件后，直接获赔一笔现金，随便买什么药都行，心里也不慌。

 

比如张三有百万医疗险和50万保额的重疾险，确诊癌症后，住院治疗花了30万，这时候百万医疗先把住院花的30万报销了，重疾险还能再赔50万。

有了这50万，张三完全可以在家安心修养，不用担心家庭日常生活和房贷车贷的压力。

说到底，最好的解决方案还是建议配置商业保险，做好兜底。

 

这是老百姓面对大病最有利也是成本最低的手段了。

唯一需要注意的是，每个家庭的基本情况都不一样，我们要根据客户的具体情况，进行专业的一对一分析，为客户配置合适的保险方案。无论

无论您是客户还是保险从业人员，欢迎添加好友，一起探讨！