上肢深静脉血栓到底要不要治疗?
发布于 2022-05-19 13:25
在会诊时，常常遇到上肢上肢深静脉血栓，也常常需要回答是否有肺栓塞高风险？是否需要更积极去处理？正好，《血管外科》3月刊中FLOW血管研究所Karl A. Illig.医生对这一问题进行了全面综述，现分享给各位管友以提高这类病人治疗效率。
上肢深静脉血栓的优化管理: 静脉型胸廓出口综合征是否被低估？
Karl A. Illig. MD 和 Cober. MD. 德州休斯敦，佐治亚州梅肯
摘要
将上下肢深静脉血栓混为一谈可能原因在于我们坚持了相似的血栓Virchow三联征，即血流淤积，内皮损伤和高凝状态。而另外两个差异我们是不应当忽略的，首先重力作用在上肢是不起作用的，其次，锁骨下静脉跨过了一个很局限的区域，无论正常人还是血栓病人，如图1所示，它们遭受了骨性外力压迫（而下肢是没有这一情况的，即便是May-Thurner综合征他也仅仅是软组织的压迫）。这一情况在上肢深静脉血栓形成过程中起着关键作用。
在一些最近的综述中，它们将引力性血栓归入到原发性血栓中，而继发性血栓包括导管相关的，其他异物相关的和肿瘤相关的血栓。按照这一定义，有1/4-1/3的病人将会归入到原发性血栓队列中，然而，这一分类存在分歧，导致不同研究者间分类紊乱，治疗方案不一致。导致这一紊乱的主要因素在于一些非外科医生，包括急诊科医生他们很少接触胸廓出口综合征这类病人，因此他们常会忽略了引力性损伤也会导致血栓这一观念。此外，外科医生和放射介入科医生几乎很少见到特发性血栓，并且他们很少参与到肿瘤或高凝状态病人的治疗。最后，由于无症状病人治疗方式不同，留置静脉导管病人血栓率高企，上肢深静脉血栓实际发病率波动非常之大。
因此，对以前错误的命名进行更准确定义至关重要，本综述中，我们着手对各种形式上肢深静脉血栓进行归类，并基于最恰当的证据进行治疗。由于静脉性胸廓出口综合征也包括非血栓性间隙性静脉压迫，应力性血栓仅指由于胸廓出口综合征导致的上肢深静脉血栓形成。
定义
出于我们综述目的，我们提议严格按照病因是否存在对上肢深静脉血栓进行分类，因此，可以广义的分为两类（图2）：
原发性UEDVT：没有可发现的原因，要求胸锁关节休息位，上举应力位均正常，凝血功能检查阴性，没有恶性肿瘤证据，没有异物留置在深静脉
继发性UEDVT：可以发现刺激性原因者，可以进一步分为：
Paget-Schroetter综合征：也成为应力性血栓形成，由于胸锁关节外在压迫所致异常或静息位，肢体抬高位胸后间隙异常，伴或不伴静脉损伤。
起搏器或留置导管相关性
高凝血综合征所致UEDVT
继发于弥漫性恶性肿瘤病变，即便没有高凝血证据
继发于肿瘤外压的UEDVT
尽管上述分类并未得到广泛应用，而数据表明它是指导治疗的最佳方法。当有骨性压迫的时候，称其为原发性显然是不合理的，而在治疗上也应当减压为主。因此，在本综述中，我们将“原发性
”完全等同于“真正意义特发性”血栓并在我们指南中体现。
原发性UEDVT
原发性EUDVT指在健康个体上发生的，没有临床明显的或易感因素的深静脉血栓。尽管在2012年CHEST指南中认为原发性占比约1/3，但他们把应力性血栓包括在了此类。真正原发病人是那些没有明显危险因素，已存疾病，高凝状态，解剖学异常的正宗特发性血栓病人，严格意义上讲，血栓后（或自发性再通）病人，不管在静息位，还是上肢抬高位，胸锁关节（CCJ）是正常的。
此外，大多数初期认为是特发性血栓的病人，随着病情进展，经过进一步检查可能会检出恶性肿瘤（5-25%）以及凝血功能异常（25-42%）。一部分原发性UEDVT可能在女性多发，这与雌激素，口服避孕药使用有关，妊娠也会增加血栓风险。RIETE研究发现10%原发性UEDVT病人在发病前数月接受了雌激素，孕激素或孕激素受体调节剂治疗。
典型的原发性病人一般不会是运动员，可能接受了雌激素或相关药物治疗，抗凝检查一般也阴性，没有静脉留置导管（如年轻健康者），并且，重要的是血栓后他们胸锁关节处的静脉是正常的，因此，在如此严苛标准，且缺乏重力效应下我们才会考虑这是否是原发性UEDVT。
继发性UEDVT
根据我们提供的严格定义，继发性指客观存在，了测量的异常，这些原因可以是CCJ处外压（应力性血栓），留置导管，证实的或高度怀疑的弥漫性肿瘤，高凝血状态，以及非CCJ部位肿瘤或其他机械性静脉压迫的少见情形（图2）。由于是继发性，这类病人一般高龄，合并症和危险因素较多。由于合并症，这类病人比原发性病人死亡率也较高。原因包括大出血，血栓栓塞复发，和死亡。
由于胸锁关节骨性压迫继发的UEDVT
锁骨下静脉从上肢在胸廓出口前方进入胸腔，在胸锁关节处可能受到其前方锁骨，后方第一肋骨以及锁骨下肌，肌腱和韧带压迫（图1），当有血栓形成时可以称为应力性血栓或PS综合征，这一现象已被血管外科医生熟知，这也是相较于下肢深静脉血栓在发生率，病情评估和治疗上大相径庭的原因。
PSS更常见于青年健康男性，有反复优势肢体重复体能活动，肢体高举过头如垒球运动员，排球运动员，游泳运动员，举重运动员，所有这类人群都可能出现CCJ压迫。然而，健康个体重复活动会导致慢性应力作用和锁骨下静脉内皮微损伤。随后的内皮纤维化激活凝血瀑式反应，导致血栓形成，出现疼痛，水肿和受累肢体沉重感等临床症状。
应力性损伤常常被低估是因为非手术参与者不接触该手术，因此不了解这一情况。因此会带来两个问题，首先，许多病例可能根本没有被怀疑，因此按照原发性病变常规抗凝治疗，而胸锁关节的病变只有在血栓清除后才能被发现，而发现的前提是溶栓。如果考虑到这一诊断，病人随即会给予溶栓治疗并纳入继发性血栓治疗路径，同时继发性血栓诊断也会被确定。然而，如果不未重视，这些病人会治疗不足，同样也会报告不足。谢谢病人中，通过溶栓后胸锁关节正常这很很少，而他们的治疗者由于没有进一步探究而可能错误的认为原发病变发病率还蛮好呢。静脉狭窄并不一定都会出现血栓，他们出现血栓比例还真不好说，而在应力性血栓病人中很少发现血液高凝状态，这也支持机械性损伤在这类病人中的重要性。
异物留置相关性UEDVT
这是一类非常常见的上肢深静脉血栓形成原因，占比高达55-82%，然而，他们的参考基数再一次偏离应力性血栓（因为该诊断一直被低估，这里面不排除部分病人实际上是应力性损伤），而浅静脉血栓性静脉炎也纳入到了这一分子中。此外，这类病人中包括了很大一部分无症状病人。
由于需求量的增加和穿刺技术的改进这一发生率还有上升，现在居家静脉抗感染，慢性化疗透析，全肠外高营养实在太多，另外超声引导穿刺，周围静脉入路深静脉置管也提高了技术成功率。血栓形成的病理生理机制是多因素的，包括导管材料和输注液体直接内皮刺激，导管周围瘀血状态，通过内源性，外源性途径刺激凝血酶生成，血小板激活，促炎性介质生成，纤维蛋白清除减少，抑制生理性抗凝途径。除异物反应外，病人本人疾病也可能引起高凝血状态，如肿瘤和慢性病。周围静脉途径深静脉置管虽然管径很小，但同样面临止血和凝结问题，尤其是在CCJ位置。
和其他原因UEDVT不同的是，导管相关性血栓很大一部分没有症状而为亚临床表现。在超声筛查的多个研究中，有超过1/3的深静脉导管病人存在亚临床血栓，其中35%可能存在进展为有症状血栓风险。
不论是气胸并发症，误穿动脉，神经损伤风险还是通畅率，颈内静脉较锁骨下静脉穿刺有明显优势，这也是过去十年穿刺部位向颈内静脉倾斜的原因。多个研究显示血栓发生率和狭窄率锁骨下穿刺明显要高，分别是15-50%和0-3%，尽管超声引导穿刺在技术上锁骨下已不是啥问题，但颈内穿刺更容易，对病人更有利。
与血栓形成关系更密切的是电生理装置，如起搏器和除颤电极，由于其使用频率更大，发生率也越来越高。他们使用的总体静脉病变风险30-45%，植入6个月随访上肢深静脉血栓发生率≤60%。由于这类植入物很可能是永久植入物，异物反应更明显。尽管血栓形成和狭窄率很高，除颤电极很少出现临床症状，6月内约有5%病人出现上肢水肿或肺栓塞。
另外两个话题同样值得讨论，透析通路和支架，前者相对少见，通常是植入物血栓化了，而静脉却还是通畅的。而当静脉闭塞了，也多半是纤维化性闭塞而不是血栓，所以治疗主要是针对纤维化狭窄而不是溶栓。而对于支架，正如前面讨论过的，由于应力CCJ处支架很容易断裂和受压，这类复杂病变的治疗要采用个体化治疗原则。
静脉异物植入的诊断通常简单，病史，体检和影像检查一般可确诊，由于异物很容易出现上肢深静脉血栓，病人或医生均应充分认识这种可能性，并要考虑如何处理这类并发症。
继发高凝状态的UEDVT
遗传性或获得性基因突变可能引起全身DVT发生率增加，Ⅴ因子Leiden突变，是一种错义突变，生成一种抵抗蛋白C降解的因子，在自然人群发生率5-7%，在静脉血栓人群发生率是20%，凝血酶源基因突变（G20210A突变）在自然人群发生率2%，而在原发性血栓事件病人发生率是6%，其病理生理结果是这类病人血浆凝血酶原水平升高，并且在不常见部位出现血栓，包括肝静脉和门静脉。其他高凝状态包括抗凝血酶Ⅲ，蛋白C以及蛋白S缺陷，这些因素在静脉血栓的意义不是那么大，至少在上肢是这样。镰状细胞贫血，一种继发于替代突变的遗传性易栓症，常常和急性上肢血栓栓塞事件相关。在加利福利亚镰形细胞贫血队列中，上肢深静脉血栓发生率是2.5%。
先天性高凝血状态在EUDVT中的意义常常被低估且治疗不足。因为在一些研究中，原发性UEDVT的病人血液学检查异常者占31-68%。相反，在应力性血栓病人发生率很低。提示需要对这类病人高效分类。然而，这些研究大多数病例数量较小，取样在不同时期。此外，由于这类疾病的特发性和基因不了改变特征，且大多是易栓性突变，因此更需要长期抗凝，定义其终身风险更是重要的任务。PREVENT研究已证实这一点，它包括了＞30%的Ⅴ因子Leiden突变或凝血酶原突变病人，当病人口服华法林和安慰剂对比，肺栓塞和DVT降低了64%，国家心肺及血液病研究所由于明显结果提前结束了该研究。尽管在自然人群有相当数量的高凝血疾病病人，尤其是上肢血栓人群，当今指南仅仅推荐对45岁以下VTE，有家族史的45岁以下病人，复发血栓，或血栓发生于罕见部位（如肝静脉或门静脉系统）的人群进行相关筛查。最后，肿瘤可能和易拴症交叉且加重易栓症病人症状，有时甚至是血栓发生率增加12倍，这样的情况在许多领域都有重叠。
继发于高凝状态的典型UEDVT病人溶栓后CCJ是正常的，通过实验室检查可以发现异常，目前不推荐对PSS病人进行实验室筛查。
继发于弥漫性肿瘤的UEDVT
恶性肿瘤被认为是高凝血酶原状态，并且与33%的上肢深静脉血栓有关（在此牢记病人选择的重要性）。细胞活性改变引起组织因子浓度升高，它是凝血瀑式反应的启动因子。血液系统恶性肿瘤（如淋巴瘤和多发性骨髓瘤）血栓风险超高，肺癌和胃肠道恶性肿瘤紧随其后，就恶性肿瘤本人就可以使血栓发生率增加4-7倍。这类病人又常常有深静脉，这更是雪上加霜。新发现肿瘤和远处转移肿瘤血栓风险会更高，肿瘤诊断前3月血栓风险是自然人群53倍，随后2年发病率逐渐降低，15年后恢复到正常人水平。对有上肢深静脉血栓而没有肿瘤病史的病人，6月内肿瘤发生率是5%，偶尔也可以见到肿瘤压迫的情况，常常是Pancoast肿瘤（指肺尖癌，可能为肺癌，乳腺癌，食管癌，胸膜间皮癌，常引起颈部，上臂疼痛及上肢麻木，Horner综合征），或高位肋骨或锁骨源性肿瘤。肿瘤病人即便没及时发现肿瘤，一般情况也很差，年龄很高，病情很重。
为什么要治疗UEDVT
首要重要的问题是是否有必要治疗，这取决于病因，急性症状轻重，如果不治疗结局如何，以及治疗安全性和有效性。
急性症状
急性症状可以是毫无症状（留置导管随访发现）至急性致残（通常是应力性血栓）。一般而言，越急性的，本人健康的病人，越建议手术，而年老体弱，偏向慢性的病变，越倾向于观察随访。
PE风险
DVT最严重后果PE，在上肢发生率远小于下肢，分别是6%和19%，上肢血栓引起的肺栓塞仅仅偶尔表现为肺栓塞先兆或复发性致命性肺栓塞。尽管肺栓塞按原发血栓部位的数据分布几乎没有报告，但肺栓塞病人总体症状率≤10%，虽然上肢深静脉血栓初期发生肺栓塞比例不高，但3个月内与下肢深静脉血栓发生肺栓塞的几率没有太大差别，分别是1.8%和1.2%，提示上肢疾病持续在进展和延伸。上肢病变一般不会像下肢那样引起大片肺栓塞，因为上肢血栓负荷比下肢低，狭窄的胸锁关节处常常还有保护性作用。
在此背景下，是否对孤立的肱静脉血栓治疗尚不清楚，CHEST指南在这一问题上也很模糊。一个报告提示这样的病人死亡率很高（2年22%），但死亡原因主要为基础疾病而非肺栓塞（再一次印证了容量过小，不足以引起严重问题）。
慢性症状
有报告认为上肢血栓后综合征发生率＞20%，复发率在6-16%，这一结果随着定义不同，病因不同存在很大差异，而且很大程度上取决于急性期治疗是否彻底。
上肢血栓后综合征还几乎没听说过皮肤改变和溃疡形成，血栓后综合征到底怎样定义差异很大。对于预期寿命较长，如果治疗错误或没有治疗，甚至会致残。有些研究认为高达1/3的病人会出现患肢活动受限。综合征本身会降低生活治疗，影响日常功能。并可出现肢体肿胀，沉重感，活动后易疲乏以及肢体疼痛。当优势侧肢体受累，可明显降低生活质量并继发肢体功能受限，残疾。
直觉上看，保守治疗病人生活质量受损更明显，因此更支持更积极的初始治疗。这很大程度上依赖于原因和初期治疗。在最近一项关于应力性损伤的Meta分析显示，溶栓病人致残率是46%，而在第一肋骨切除后溶栓致残率是5%。
女性病人和恶性肿瘤病人复发率总体较高原发性，特发上肢深静脉血栓复发率较低，2年复发率约2%，于积极治疗的应力性血栓相当（0%）。
死亡风险
死亡风险是否可以成为我们治疗的理由？上肢深静脉血栓总体死亡率11-29%，死亡原因几乎都是因为肿瘤或导管相关性血栓，因此，死亡与基础疾病关系更密切而不是血栓本身。尽管降低死亡率可能是积极治疗的目标，但很难改变这一结局。
治疗推荐
目前有两个关于UEDVT的一般性治疗指南，第一个是美国胸科医师协会2012年发表，2016年更新的指南（CHEST指南及专家组报告）。基本集中了所有UEDVT病例并推荐抗凝治疗为主要治疗。第二个指南来自外科界，包括专门针对静脉性胸廓出口综合征的两部著作，血管外科学会报告标准文件（偏重于诊断，也发表于2016年），以及多位作者参与的教科书胸廓出口综合征，第一版和第二版分别发表于2013年和2021年。除外大量应力性血栓治疗队列外，大多数CHEST指南推荐只是下肢深静脉血栓的延伸，反应在对CCJ外压作用的理解不足。这一点在大量的外科文献中进行了广泛讨论。对于指南推荐，血管外科共识文件和教科书主要集中在应力性血栓，CHEST指南主要致力于其他原发或继发UEDVT。
总之，治疗目标主要包括两方面，临床症状和致病原因。
原发性UEDVT
由于没有致病原因，原发性UEDVT仅仅需要针对凝血本身，2016年CHEST指南推荐对于腋静脉或其近端深静脉血栓仅仅抗凝治疗（达比加群，利伐沙班，阿派沙斑或依度沙班，也可以把低分子肝素或磺达肝葵钠作为额外选项），连续3个月而不需要溶栓治疗。该推荐存在的主要问题是继发于CCJ处静脉狭窄的溶栓可以进一步确诊是否存在应力性血栓并指导下一步治疗，如果存在，将会很大程度上降低长期并发症率（从75%降低至5%）。
CHEST对溶栓的推荐对象是肢体功能良好，病期＜2周，血栓负荷较大，且症状严重的病人。这其实从另外一个角度诠释了应力性血栓，因此，我们认为推荐应当围绕VTOS的可疑程度进行（图3），如果高度可疑（年轻运动员），强烈推荐溶栓而不是为了症状溶栓。但识别狭窄部位（CCJ）并采取确定性手术干预以改善预后同等重要。这一路线清晰明了，而我们要强调的是，几乎所有年轻的健康病人，如果没有确切原因均应当考虑溶栓。对他们的溶栓非常安全，出血和其他相关问题发生率低于1%。在临床工作中，大多数胸廓出口综合征病人都在溶栓后很晚才来看病，因为他们常常被告知他们仅仅患了深静脉血栓。
对于真正的特发性血栓，2016和2012版CHEST均推荐抗凝治疗3个月。
继发骨性外压的治疗
应力性血栓，也称PS综合征，是静脉性胸廓出口综合征最主要形式，对存在原因进行恰当治疗对获得长期最佳疗效非常重要，尤其是预计寿命很长的病人。正如我们综述和两版教科书讨论的，胸廓出口综合征病人血栓形成是因为静脉受压和内膜损伤。反过来他们是因为胸锁关节处狭窄所致，位于胸廓出口前缘（图1），合理治疗取决于很多因素，最重要的是手术时机（根据症状发生后事件间隔推算）。
14天以内称急性期，该规定主要来源于静脉系统溶栓成功率的全球经验，该疾病的认识开始于19世纪晚期，这时抗凝药物开始上市，除外零星病例，大多数都单单抗凝治疗，PE发生率≤10%，晚期血栓后闭塞症状发生率20-50%。Machleder在1970年在溶栓后行第一肋骨切除，疗效明显改善，该方案因此成为标准方案（通过降低溶栓和切肋间隔时间的修订方案）。多个大型研究证实短期成功率≥95%，长期症状及复发率分别＜11%和14%。少数人认为，即使没有发现其他锁骨下静脉病变，也不应当总是行肋骨切除。然而，最近Lugo等的Meta分析显示有＞40%的溶栓病人因为血栓复发需要重复溶栓（常包括肋骨切除病人），而且肋骨切除可将长期症状由46%降低至5%。几乎所有经验丰富的临床医生都同意对年轻，健康，血栓形成14天以内的病人，标准方案是置管溶栓，随后第一肋切除。
关于第一肋骨切除时机？Machleder最初的报告中推荐溶栓开始后3月，主要是考虑到静脉炎症有足够时间消退，然而，大约有1/3的病人在此期间会出现血栓复发，当今大多数临床医生推荐早期第一肋切除，如果可能，在溶栓开始1天左右，认为这样的处理是安全的。最近一项研究显示10天内切除第一肋在20年内症状缓解率100%。
对慢性静脉和亚急性血栓的定义为＞14天主要基于对溶栓的生物反应。在此期间，血栓机化，溶栓效果很差。CHEST指南对慢性静脉性胸廓出口综合征专门做出溶栓推荐。仅仅简短提到“溶栓病人应当接受与不能腔内介入治疗病人同样的溶栓方案”。一般而言，外科学界推荐治疗这类病人应当基于症状程度，介入风险，病人体质和预计寿命。治疗上有多种选项，包括短期溶栓（小于3月），观察随访，第一肋切除，腔内治疗，直接修补或搭桥。尽管如此复杂的情形不利于无处推荐，但年轻体健，症状重病人，从风险收益比角度更支持更积极的治疗，而老年体弱，症状轻者保守可能是最佳选择。最后，在抗凝上，如果病人在近期数月内表现为血栓（受症状发作干扰）应当接受3月溶栓。而超过3月期限肺栓塞发生率很低，可以单单观察随访。
在此条件下CCJ位置支架植入是相当危险的，（图5），骨性压迫是压倒性的，任何传统支架都可能被压粹。但两种情况例外，首先，如果溶栓后狭窄很重影响通畅，减压应当立即进行，其次，如果覆膜支架可用，这种情况只能理论上获益，尽管覆膜支架同样可能被压碎，但不会出现金属支撑断裂引起闭塞，在一定程度上保持通畅。
异物留置相关性UEDVT
总体上说对导管或电极相关性UEDVT的评估仅限于有局部症状病人，预防方法上，如果没有必要留置，及时拔出深静脉导管，谨慎选择深静脉留置适应性。在位置及导管选择上，尽可能经周围静脉途径，口径足够小，入路静脉尽量细，置管数量尽量少。在颈内静脉和锁骨下静脉选择上，优先考虑颈内静脉。
如果确诊上肢深静脉血栓形成，有症状且临床上留置导管确有必要，CHEST指南反复强调“如有必要，不必拔出”，建议抗凝3个月或整个导管留置期。当导管感染，失去功能，持续闭塞可以考虑拔出。除此原因外，即便是心内电极埋置处的感染，也适合局部清创，封闭式抗菌药物灌洗保留导管，与感染共存而无症状。
由于直接口服抗凝药物证据不足，推荐低分子肝素适时过度到维生素K拮抗剂或磺达肝葵钠。对症状持续或肢体受威胁血栓，可联合使用球囊扩张，对持续闭塞，反复狭窄而血管成型失败的病人，可以考虑支架植入（文章未明确，应当是非CCJ部位）。
高凝状态UEDVT
由于患病率低，对有指针病人及时筛查，指南推荐对于有VTE家族史，年轻病人（＜45岁），复发血栓，有华法林相关皮肤坏死病史，或/和既往或同期患有动脉血栓病人进行易栓症筛查。然而，如果没有可能改变治疗方案，不应当反复筛查追踪（例如在抗凝期间）。
特殊检查包括激活的蛋白C抗性，Ⅴ因子Leiden分析，凝血酶原基因突变分子分析，蛋白C和蛋白S分析，抗凝血酶-肝素协同因子分析。最初抗凝治疗可能影响检查结果，应当基于个体情况在停止抗凝后2周内检查。检查结果有利于抗凝药物选择，新型口服抗凝药（沙班）由于药物动力学稳定，易于监测优先选择，这类疾病的的诊断或治疗及时咨询血液科医生是必要的。
继发于弥漫性肿瘤的UEDVT
根据疾病具体病程使用低分子肝素抗凝3个月或无限期使用。这类病人出血风险较好，需要慎重平衡出血与血栓风险。典型情况如胃肠道恶性肿瘤，肌酐清除率低，血小板降低，同时使用抗血小板治疗的病人。
由于尚无肿瘤病人上下肢深静脉血栓治疗结果对比相关研究，也没有相关研究专注于导管相关风险因素，我们的推断来源于CLOT研究和CATCH研究，以及其他针对上肢深静脉血栓治疗的临床研究数据。最近研究表明，新型口服抗凝药相比低分子肝素，在肿瘤相关性DVT预防上并无优势，虽然复发率略低，但有较高大出血风险和临床相关性非大出血风险，所以总体上净获益并不高。CLOT研究结果支持达肝素可替换华法林。肿瘤相关VTE病人使用达肝每天1次连续6月与达肝素每天1次，7天后换成华法林至6月比较前者复发率9%，后者复发率17%。最近的归因分析显示对肌酐清除率较低的肿瘤病人达肝素可明显提高疗效。近期CATCH研究对比分析了低分子肝素和口服维生素K拮抗剂疗效，在VTE复发率上亭扎肝素和华法林效果相似。
预防性抗凝治疗时间参照CHEST推荐，大多数研究对比6个月抗凝和超过6个月抗凝治疗效果，均表明在深静脉血栓复发率上没有差别。然而，尽管进行了抗凝治疗，上肢深静脉血栓合并恶性肿瘤病人预后比非血栓组差，31-117个月随访总体死亡率是47%。
汇总结果
事实上，管理这类病人最有用的方法是病人首次出现问题时开始治疗，这类病人广义上根据发病时间分为两大类:
1. 急性发作（尽管存在灰色区，一般指2周内）:这类病人根据静脉性胸廓出口综合征可疑程度可进一步分为2类。
A. 年富力强病人: 这类病人VTOS风险很高，所有病人应当接受抗凝治疗，由于可能存在VTOS且在疗效上会有差异，高度可疑病人应当同时溶栓治疗并行静息位和应力位影像检查，如果阳性，切除第一肋并持续抗凝3个月，如果阴性，进一步完善肿瘤方面和高凝状态相关检查，如果没有阳性发现，被视为真特发性血栓并持续抗凝3个月，如果阳性，按相关问题治疗。
B. 所有其他不太像VTOS的病人，包括老年，留置导管或电极，合并慢性疾病者。
Ⅰ. 如果存在异物留置，如果可能，尽量拔出并抗凝3月。
Ⅱ. 如果是肿瘤或高凝状态，按相关问题治疗
2. 慢性或意外发现的血栓，根据症状轻重进一步分为两类:
A. 有症状者，综合评估症状干预风险收益比，年轻病人可能重积极的减压治疗中获益，老年体弱病人随访观察更恰当。
B. 无症状者，通常意外发现，不推荐特别治疗。
C. 对于上述A和B病人，如果在2周至3月间，
建议抗凝3个月，如果出现症状超过3个月，或无临床症状，或影像上血栓等同于慢性，则不需要抗凝治疗。
结论
上肢不同于下肢，后者受静水压和血流淤积影响巨大，前者与CCJ密切相关。
然而，部分同事对此不甚了解，误以为是原发，因此对上肢深静脉血栓治疗不能一刀切，许多指南生成过程没有考虑解剖学差异盲目模仿下肢。很显然，外科医生和介入科医生按照胸廓出口综合征治疗，而内科医生按照“其他”病因进行治疗，因此他们将这类病人（除外肿瘤和导管留置）归入特发性，低估了VTOS。尽管CHEST指南不推荐对急性症状病人溶栓治疗，恕不能苟同，至少对年轻健康人群如此。在此强调，VTOS很常见，恰当治疗比单纯抗凝可获得更好结果，并且这类病人年轻，高寿，可以充分获益。
作者供献
右前胸CT重建，对软组织进行了剪裁，显示CCJ位置锁骨下静脉收到第一肋和锁骨压迫。
上肢深静脉血栓分类流程图，严格按照是否有病因分为原发和继发，与非外科医生分类差别在于应力性血栓划入了继发。
特发性血栓治疗流程图，首先明确是否是胸廓出口综合征，然后分别是溶栓+影像确诊或仅仅溶栓
确诊的PPS按照急性，亚急性和慢性分别治疗，如果急性，溶栓+胸廓出口减压，亚急性个体化治疗，慢性按症状严重程度和干预的风险高低考虑重建或观察随访。
显示有锁骨下静脉支架持续骨性压迫
上肢深静脉血栓总体治疗流程，分为急性，慢性和亚急性，亚急性采取个体化治疗原则，图表未显示，急性如果原发，抗凝3个月，图表也未显示，继发根据是否VTOS，如果是溶栓抗凝+减压，随后抗凝3个月，如果不是VOTS抗凝3个月并进一步查原因。如果是导管，抗凝3月，必要时拔管，肿瘤，高凝状态或肿块个体化治疗，必要时咨询内科医生。慢性深静脉血栓如果是VTOS，如果治疗不够抗凝3月并根据症状和治疗风险决定，如果是导管相关，如果没有症状或慢性，观察，如果症状重，考虑重新置管并抗凝，其他原因如果没有症状也观察，并查明是否存在肿瘤和高凝状态。
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