致全国心血管医师——在新型冠状病毒感染控制背景下的防护策略

发布于 2021-09-03 14:04

编者按
自2019年12月，我国湖北省武汉市陆续发现了多例新型冠状病毒（2019- nCoV）感染的肺炎患者[1,2]。随着疫情的蔓延，全国各省份及境外均发现了确诊病例。截至2020年1月30日，确诊病例已达7828例，超过了2003年非典时期的确诊例数。国家卫健委迅速发布公告，将该疾病纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，并要求采取甲类传染病的预防、控制措施[3]。同时，我国政府迅速响应，在全国所有省、市、自治区均启动重大突发公共卫生事件一级响应政策，实行最严格的防控措施。当前，全国上下正齐心协力、众志成城，防控工作正有力有序有效地开展。各地各部门正按照国务院指示精神，坚定信心、同舟共济、科学防治、精准施策，坚决打赢这场疫情防控阻击战。
众所周知，心血管疾病是我国成人死亡的首因，占我国总死亡构成比的44%。冬春交替季节，同样是心血管疾病的高发时期。作为心血管科医生，肩负使命，在新型冠状病毒感控的背景下，正夜以继日地奋战在守护人民健康的第一线。在这场疫情面前，许多心血管医生像军人一样走上了这个没有硝烟的战场，心灵与肉体承载了从未有过的压力，在生与死的考验之间，大家秉承着“天职使然，舍我其谁”的勇气，在病毒防控与疾病救治的前线忘我地工作。为做好患者及所有在门诊、胸痛中心、病房、导管室及心脏康复中心一线心血管医生的防护工作，更好地配合医院开展发热门诊及疾病救治工作，本文根据心血管医生工作特点制定出心血管医生在新型冠状病毒感控背景下的防护策略[4，5]，供全国各级医院参考借鉴。本策略会根据国家、省、市、及医院有关规定的变化随时更新。



总体原则


1. 对于心血管非急症的普通患者，尽量避免住院治疗，待疫情控制后择期入院治疗。
2. 对于明确诊断为新型冠状病毒感染的肺炎患者，如合并急性心肌梗死等心血管急危重症，原则上应就地隔离，由院方组织心血管专家会诊，制定治疗方案。诊疗流程和防护措施按院方制定防控流程执行。
3. 对于疑似新型冠状病毒感染的肺炎患者合并心血管急危重症，如在院外发病，应转运至当地卫健委指定的定点医院进行治疗。如已在院内就诊，应及时隔离，固定专人处理，启动院内专家会诊，并向上级卫健委汇报。如确实需要介入/手术治疗，应在指定专用导管室/手术室进行手术，术后转入指定的具有负压隔离的监护室，进行单间隔离。并按国家规定尽快启动病原学检测流程，如排除新型冠中病毒感染的肺炎，可按常规处理。如确诊应考虑转运至当地卫健委指定医院进行进一步治疗。
4. 对于发热患者合并心血管急危重症，应启动院内专家会诊，排除后按常规处理。如考虑疑似，应按总体原则3处理。
5. 对于需要行介入/手术治疗的疑似/确诊新型冠状病毒感染的肺炎患者，手术知情同意书签字原则上应由与患者无密切接触史的家属签署。有密切接触史的患者家属可在隔离状态下电话沟通并录音作为凭证，无家属者按常规流程上报医务处备案。
 



一、心血管门诊防控管理


1. 心血管医生出诊时应作好自身防护，穿白大衣，戴好帽子和医用外科口罩，并严格执行手卫生。
2. 医务人员在门急诊诊治过程中，应加强患者体温监测，如遇发热患者并有呼吸道症状，发放医用外科口罩并引导患者至发热门诊就诊。进行相关检查后高度怀疑新型冠状病毒感染的肺炎患者，立即按国家规定启动逐级上报。
3. 120救护车送来的患者：
120的发热患者，有明确流行病学史（武汉回沪人员、接触武汉回沪人员、接确诊患者），根据患者生命体征情况，由120直送发热门诊或医院制定专用重症监护室进行单间隔离。如患者合并心血管疾病，由心血管医师在充分防护情况下进行会诊，具体见第四部分：发热患者的会诊管理。
4. 其他途径来我院的急症、危重症患者：
1）发热患者：建议发热门诊就诊，如有必要请心血管医师会诊，具体见第四部分：发热患者的会诊管理。
2）非发热患者：急诊按照常规治疗，如果在治疗过程中，发现患者疑似发热时，组织院内专家组专家会诊。

 




二、心内科病房的防控管理


1. 严格执行工作人员个人防护：
所有工作人员在院内必须正确佩戴外科口罩，在病房接触患者前后必须实施手卫生。
2. 执行病房发热患者日报制度：
每天上午9点前由病区医生及护士向医务处汇报各病区发热患者情况，医务处汇总后报上级卫生行政部门。具体报告内容为：
（1）病区发热患者数；
（2）肺部感染患者数；
（3）前一日8时——今日8时，新增发热患者数；发热患者原因；发热但诊断不明确人数及具体情况；病区发热患者中死亡和危重人数。
3. 执行严格的门禁管理制度：
建议病区启动门禁系统，对进入病区所有人员，应在病区入口处由护理部负责测量体温，对体温升高者应拒绝其进入病房，发放一次性医用口罩并建议其直接去发热门诊就诊。对重点区域（心血管重症监护室），由护理部负责执行访视登记制度。
4. 执行严格的患者管理：
1）加强对住院患者和家属的健康教育，例如入院宣教、病区门口张贴温馨提示等。入院患者建议填写《特殊时期普通医疗病区病房患者承诺书》。
2）严禁住院患者私自离开医院，任何医生不得允许患者以任何理由请假外出。
3）一旦住院患者出现发热，立即单间隔离，医护人员按要求做好个人防护，并立即进行院内专家会诊。
4）建立病房探视制度。建议定时、定人探视，对患者、陪护、探视人员均进行体温测量。原则上陪护人员限1人。
5. 加强对新入院患者的甄别：
1）对择期入院患者，在开立住院证时和提前一天通知患者住院时，必须询问14天内行程、密切接触史和有无发热、咳嗽等不适。一旦有以上症状和经历，禁止通知入院。
2）对有急诊入院指征的患者，也必须询问14天内行程、密切接触史和有无发热、咳嗽等不适。一旦有以上症状和经历，及时汇报院感。排除以上情况者，可以收治入院，但建议与原有病情稳定或危重患者分开收治管理，加强教育，密切监控，直至满14天。
3）统筹资源，集中力量保障发热门诊，原则上不收治择期住院患者。后续根据疫情控制、物资配置到位情况逐步开放。
6. 病房管理：
1）降低病房内人员密度，建议病房内不使用加床，防止病房疫情发生及传播可能性。
2）加强通风、消毒、医疗废物管理等，按照国家规定相关要求执行。

 




三、胸痛中心防控管理


1. 为确保胸痛患者、家属、医务人员在救治中避免被交叉感染，建议心血管学科及所在医院组建应急工作小组，由医务处领导、心血管救治专家、传染（呼吸）专家、急诊专家组成。
2. 胸痛患者救治诊室固定，确保胸痛诊室的诊治流程（心电图、心肌酶等检测）与发热患者无任何交叉。急诊医务人员需要正确佩戴医用外科口罩、乳胶检查手套、帽子。对于患者，常规检测体温，并提醒患者和家属佩戴口罩。建议胸痛诊室配备心电图机、心肌标志物POCT，减少患者走动。胸痛诊室应定期消毒。
3. 对于确诊需要救治的胸痛患者（特别是STEMI）严格按照固定的转运路线转运，避开发热患者、疑似/确诊患者的诊治路线。相关工作人员做好标准防护，患者使用过的设备、仪器、物品按国家规定及时消毒。
4. 胸痛患者大多为急诊患者，是否合并新型冠状病毒感染的诊断尚未明确。为减少急诊手术所带来人员感染风险，提倡择期手术。时间窗内的STEMI患者推荐急诊溶栓（基层医院对于溶栓成功患者不建议24小时复查冠脉造影，可排除新型冠状病毒感染后再转院治疗）。
5. 接诊疑似新型冠状病毒感染肺炎患者，原则上不做择期手术。如在初步病情评估和治疗后考虑需行急诊手术的患者，按第五部分“需行急诊介入治疗患者的防控管理”进行管理。
 



四、发热患者的会诊管理


1. 首先由发热门诊医师给患者发放医用口罩，初步评估患者生命体征。
2. 如考虑心血管专科疾病为患者首要矛盾，不积极干预将危及生命时，由发热门诊直接联系心血管医生急会诊。
3. 心血管专科医生会诊前需按国家要求做好防护后进入发热门诊进行会诊。
4. 如考虑需要急诊手术/介入治疗时，立即通知院感处、医务处，启动相关的防控预案（详见第五部分）。
5. 如经过会诊，考虑暂不需要积极手术/介入等治疗，由发热门诊医生处理。
6. 如果患者排除新型冠状病毒感染的肺炎，则转专科门急诊或病房处理。

 




五、需行急诊介入治疗患者的

防控管理


1. 确定接诊和转运路线：该类患者直接由胸痛中心医生陪同，经专用通道及专用电梯至定点心导管室。从患者通道进入指定隔离机房。术前准备由心导管室护士按医嘱完成，工作人员按要求做好个人防护。
2. 手术谈话签字流程：建议按总则5中要求完成术前谈话签字。术中、术后家属不得进入心导管室。
3. 特殊物资配备：一体式防护服+护目镜；红外线测温仪；N95口罩；鞋套；无菌仪器套、空气净化器、一次性床单等。
4. 术中防控制度：
1) 尽量减少参与手术人员，并在术前按国家要求严格进行个人消毒及防护。
2) 室内、室外各一名护士，室内人员在手术中不得离开手术间，室外人员无特殊情况不得进入感染手术间。
3) 室外人员在手术间门口穿好防护用具后方能可进入手术间。
4) 术中需要的一次性耗材尽量在本室取用，减少开门传递次数，室外护士做好手术记录。
5) 严禁二次污染，尽量减少地面的污染，地面、物面有污液、污血时及时用2000mg/L有效含氯消毒溶液擦拭干。
6) 所有医疗垃圾均弃于双层医疗垃圾袋内。
5. 新增特殊消毒隔离制度：
1)  隔离机房适当通风，每日2次紫外线空气消毒。空气净化器呈持续开启状态。
2)  将机房内暂时不用或可能不用的物品全部移至室外，以免被污染，手术所需用物准备齐全并放入机房内。
3)  DSA手术床铺双层一次性床单。患者转运车放在机房内(此车仅该患者专用)用后消毒。
4)  接触特殊患者的所有人员必须按三级防护标准穿戴：一次性帽子、洗手衣+一次性手术服+铅衣+一体式防护服、护目镜、N95口罩、长筒鞋套、手套等。
5)  机房内所有仪器用无菌仪器套包裹覆盖，以免患者血液、体液污染。
6)  2号机房门外悬挂“感染手术，无关人员不得进出”的警示牌。
7)  急诊手术均采用一次性手术包和一次性手术器械、辅料、耗材。使用完毕直接丢弃在医废桶内。
8)  特殊患者手术前评估呼吸情况和氧饱和度，必要时吸氧，并佩戴口罩。
9)  术中，手术所有人员必须待在机房内，不得随意进出控制室。
10) 术中，操作轻柔，防止患者血液、体液飞溅，造成污染。
11) 手术结束，离开机房人员必须先更换手套、再脱防护衣、脚套并丢弃在医废桶内，脱手套后用手消毒剂按照七步洗手法消毒双手，再脱口罩、防护目镜等，出机房后流动水下洗手。
12) 护目镜、头罩用消毒纸巾消毒后再用清水纱块擦拭。
13) 术中使用过的铅衣用消毒纸巾消毒后再用清水纱块擦拭，悬挂在铅衣架上晾干。
14) 手术结束后，所有参与手术人员，沐浴更衣离开心导管室。
6. 机房术后终末消毒：
1) 清洁工必须穿隔离衣带、戴一次性帽子、N95口罩、一次性手套进行消毒清洁工作。
2) 遵循消毒——清洁——再消毒的原则。
3) 所有患者使用或接触过的设备、仪器、物品等均默认为传染性物品。
4) 所有仪器用1000ml/L有效含氯消毒溶液擦拭。
5) 地面、墙壁和物体表面，有血迹或分泌物污染处，用2000mg/L有效含氯消毒溶液泼洒泡30分钟再擦拭。其余地面和墙壁(1.5米以下)用2000mg/L有效含氯消毒溶液擦拭。
6) 吸引器引流液放入2000mg/L有效含氯消毒溶液，浸泡60分钟后，再倒入污洗室下水道。一次性引流瓶直接丢弃在医废桶内。
7) 医废双层袋封口密闭运送，并注明“新型冠状病毒肺炎”的特殊标识。
8) 使用过的清洁工具在污洗室，用2000mg/L有效含氯消毒溶液浸泡30分钟后清洗、挤干、单独挂起晾干。隔离机房所使用的清洁工具独立配备，不得混用、混放。
9) 患者乘坐的隔离专用电梯用2000mg/L有效含氯消毒湿式消毒，空气用过氧化氢喷雾消毒。
7. 完善上报和登记：
接诊此类患者必须立即上报科主任和护士长，再逐级上报。手术医生及时填报《传染病报告表》。《手术登记本》必须在备注栏用红笔标注“新型冠状病毒感染肺炎”字样。
8. 加强监测与沟通：
应急工作小组每2周召开工作讨论会，遇到上级新任务、新要求和突发事件或紧急情况，随时召开紧急会议。要求小组所有人员参加，各抒己见，畅所欲言，对工作提出建议，进行反馈，改善流程。护士长要确保物资充足、合理管理。

 




六、结语


敬佑生命、救死扶伤、甘于奉献、大爱无疆。在此次前所未有的重大疫情面前，在全国疫情防控的关键时期，全国心血管医生当直面这个时代给予我们的重大挑战，不忘初心、牢记使命、众志成城、打赢这场全国公共卫生的攻坚战。希望本文能够成为在这个病毒笼罩的寒冬，大家心底的一缕阳光。在与病毒与疾病全力奋战的同时，保护好自己的身心，为取得全国疫情控制的辉煌胜利贡献力量！

 




七、参考文献


[1] Huang C,Wang Y,Li X, et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China [published online ahead of print, 2020 Jan 24]. Lancet. 2020;S0140-6736(20)30183-5.doi:10.1016/S0140-6736(20)30183-5
[2] 周旺.新型冠状病毒感染的肺炎预防手册[M].武汉：湖北省科学技术出版社，2020.
[3] 国家卫生健康委员会，国家中医药管理局.新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第四版）[S].2020.
[4] 湖北省卫生健康委员会.新型冠状病毒感染的肺炎医院感染预防与控制指南[S].鄂医感控﹝2020﹞01号.
[5] Clinical management of severe acute respiratory infection when novel coronavirus (nCoV) infection is suspected: Interim Guidance[R].Geneva: World Health Organization, 2020.

END



（ 本文作者为中国医师协会心血管内科医师分会：徐亚伟，曾和松，苏晞，霍勇，葛均波）

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