“两定办法”解读

发布于 2021-09-12 10:30


着眼于我国城乡基本医疗保险制度不断完善，医疗卫生服务体系迅速发展，医疗机构数量明显增加的实际情况，特别是医养结合、“互联网+医疗”等医疗服务新需求的快速涌现，国家医疗保障局为进一步加强和规范医疗保障定点管理、提高医疗保障基金使用效率、更好地保障广大参保人员权益，此前印发了《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法（第2号令）》和《零售药店医疗保障定点管理暂行办法（第3号令）》（以下简称“两定办法”），下面就此为大家进行解读。

一、什么是“两定”机构

医保定点医疗机构（定点医院）和医保定点零售药店（定点药店）简称“两定”机构，是与各统筹地区医保经办机构签订服务协议，为基本医疗保险参保人员提供医疗服务的医院、药店。
自1998年城镇职工基本医疗保险制度建立之初，就明确规定“基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店管理”，管理的具体方式是“经办机构同定点医疗机构和定点药店签订合同，明确各自的责任、权利和义务”。

二、“两定”机构的纳入条件有哪些

基本条件：机构运行时间不得少于3个月，具备一定的经营许可资质和提供服务的人员，能够正常为参保人提供服务。

在基本条件基础上，“两定办法”还从加强医保管理出发，重点提出了涉及医保工作的5个方面：
（一）医保管理制度要求，包括配备相应医保管理人员等。
（二）医保有关财务制度要求。真实记录医保目录的药品、耗材的“进销存”情况。
（三）完善统计信息管理，按要求报送医保结算有关信息及数据等。
（四）与医保信息系统有效对接，为参保人提供直接联网结算。设立医保药品、诊疗项目、医疗服务设施、医用耗材、疾病病种等基础数据库，按规定使用国家统一的医保编码。
（五）严格执行医保药品、耗材、医疗服务项目等目录，控制患者自费比例，提高医保基金使用效率等。

三、医药机构出现下列情况，不予受理“定点申请”

医疗机构有下列情形之一的，不予受理定点申请：
（一）以医疗美容、辅助生殖、生活照护、种植牙等非基本医疗服务为主要执业范围的；
（二）基本医疗服务未执行医疗保障行政部门制定的医药价格政策的；
（三）未依法履行行政处罚责任的；
（四）以弄虚作假等不正当手段申请定点，自发现之日起未满3年的；
（五）因违法违规被解除医保协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚法律责任的；
（六）因严重违反医保协议约定而被解除协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任的；
（七）法定代表人、主要负责人或实际控制人曾因严重违法违规导致原定点医疗机构被解除医保协议，未满5年的；
（八）法定代表人、主要负责人或实际控制人被列入失信人名单的；
（九）法律法规规定的其他不予受理的情形。
零售药店有下列情形之一的，不予受理定点申请：
（一）未依法履行行政处罚责任的；
（二）以弄虚作假等不正当手段申请定点，自发现之日起未满3年的；
（三）因违法违规被解除医保协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚法律责任的；
（四）因严重违反医保协议约定而被解除医保协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任的；
（五）法定代表人、企业负责人或实际控制人曾因严重违法违规导致原定点零售药店被解除医保协议，未满5年的；
（六）法定代表人、企业负责人或实际控制人被列入失信人名单的；
（七）法律法规规定的其他不予受理的情形。

四、“两定办法”的亮点

（一）明确了协议签订的基本条件和流程，医药机构正式运营3个月即可申请，评估时间不超过3个月;
（二）医保行政部门、经办机构和定点医疗机构、定点零售药店之间的权责关系更加清晰；
（三）对协议主体的权利、义务和责任进行了详细规定;
（四）建立了动态管理机制，提出协议变更、续约、中止和解除协议的具体情形。

（来源：龙江医保）

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