文献分享丨盆底问题你考虑过臀肌吗

// 摘要

      根据国际尿控协会的定义，压力性尿失禁(SUI)是指「由于腹内压力增加(如咳嗽、打喷嚏或体力消耗)而导致的不由自主的尿失禁」。在中国成年女性尿失禁的流行病学研究中，SUI患病率为18.9%。中国成年女性SUI在50岁年龄段为第一个患病高峰期，之后随着年龄增长SUI患病率有下降趋势，到90岁后再次上升（表1）。

表1.按年龄划分的女性尿失禁患病率

  MUI，混合性尿失禁；SUI，压力性尿失禁；UI，尿失禁；UUI，急迫性尿失禁

      尿失禁的机制取决于膀胱、尿道、盆底肌和神经系统的协调。SUI可能是由于这一机制的破坏所致：固有的括约肌缺陷；有「A级推荐」认为盆底肌（PFM）训练对SUI的治疗是有效的，因此它应该是SUI的一线保守治疗。

      请注意，「A级推荐」是基于针对具体建议的高质量和一致性的临床研究，并且包括至少1个随机试验。然而，在保守治疗中，考虑到解剖学和生物力学，质疑增加运动是否可以优化盆底的康复是合理的。

磁共振成像(图1)和肌电图显示肛提肌、坐骨直肠窝和臀大肌在形态上和功能上是相连的，髋内收肌和臀肌的收缩促进了盆底肌（PFM）和横纹尿道壁肌肉的协同收缩。

图1：功能MRI参数   A：FI区、B：GMA区、C：LA区

坐骨直肠窝区(FI)由FI的可见轮廓包围的面积决定(图1a)

臀大肌区(GMA)是两侧GMA的轮廓，它主要被FI内侧包围并向外侧延伸到骶结节韧带(图1b)

肛提肌区(LAA)是LA的可见轮廓(图1c)。

// 研究方法

      为了探讨在强化盆底肌(PFM)的基础上加强髋部肌肉治疗压力性尿失禁的疗效。本研究采用前瞻性、评估者盲法、随机、平行分组的临床试验。将47例压力性尿失禁患者随机分为两组：

• 一组单纯进行盆底强化练习(PF，n=21)；

• 另一组进行盆底强化练习加臀大肌、臀中肌和髋内收肌练习(PFH，n=22)。

// 结果分析

表2.治疗前后每日排尿次数差值重复测量方差分析的效果

    Group×time:群体因素与时间因素的交互作用 

      根据随访排尿日记中记录的每日尿漏频率，两种治疗方法的效果在两组之间有显著差异：PFH组的结果更好，即与PF组相比，每日漏尿次数的减少明显更高(表2)。

// 案例分析

接下来结合临床案例，进一步验证了盆底肌恢复与臀肌之间的联系。

注意：检查臀部的时候还是清晰地看到黄体酮注射（图2）的痕迹，大家可以看到淤青的部位目前还没有消散。

图2

• 治疗

1. 第一步：松解双侧臀中肌，并配合侧卧位臀中肌（图3）、臀小肌（图4）激活。处理后还没有做盆底手法，患者外阴闭合不良已经有所改善；

2. 第二步：由于臀肌和肛提肌是通过坐骨直肠窝相互协同工作的，所以第二步松解坐骨直肠窝，治疗后右侧疼痛明显改善；

3. 第三步：盆底筋膜手法深层处理，主要为了强化盆底肌肌力。治疗后左侧肌力恢复4级，右侧3级。

图3：臀中肌激活                                              图4：臀小肌激活

// 总结

     科学证据表明盆底肌(PFM)收缩应单独发生。这项研究同意这一假设，但臀部肌肉锻炼也很重要，目的是以确保外周肌肉有足够的力量来维持盆底肌的正确协同作用。盆底肌的正确协同对于性功能和尿控非常重要，在治疗尿失禁的物理治疗中应该增加臀肌和髋内收肌的练习。（臀肌如果处于无力状态，那盆底肌一样会受到相应的影响，因为臀肌和肛提肌是协同肌，并且臀大肌通过坐骨直肠窝嵌入到肛提肌的外层筋膜层当中）

       压力性尿失禁症状的减少可能不仅仅是由于肌肉力量和收缩峰值，还因为盆底功能和其他方面的改善，如生物力学和功能表现的肌肉协同作用。了解臀部肌肉与压力性尿失禁之间的协同作用可能有助于提高压力性尿失禁物理治疗的有效性。

参考文献：

[1]MarquesSAA, Silveira SRBD, Pássaro AC, Haddad JM, Baracat EC, Ferreira EAG. Effect ofPelvic Floor and Hip Muscle Strengthening in the Treatment of Stress UrinaryIncontinence: A Randomized Clinical Trial. J Manipulative Physiol Ther. 2020Mar-Apr;43(3):247-256. 

[2]HwangUJ, Lee MS, Jung SH, Ahn SH, Kwon OY. Relationship Between Sexual Function andPelvic Floor and Hip Muscle Strength in Women With Stress Urinary Incontinence.Sex Med. 2021 Apr;9(2):100325.

[3]SoljanikI, Janssen U, May F, Fritsch H, Stief CG, Weissenbacher ER, Friese K, LienemannA. Functional interactions between the fossa ischioanalis, levator ani andgluteus maximus muscles of the female pelvic floor: a prospective study innulliparous women. Arch Gynecol Obstet. 2012 Oct;286(4):931-8. 

[4]Reynolds WS，Dmochowski RR,Renson DF,Epidemiology of stress urinary incontinence in women.Curr Urol Rep.2011 Oct;12(5):370-6

本文作者

图文：骆晓丽 、李美芳   

编辑：李美芳       

审核：莫致燊

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