口腔临床病例书写模板
发布于 2021-09-26 22:54
口腔临床病例书写模板大全
主诉：因下前牙出血一周要求诊治。
现病史：患者近一段时间来刷牙及咀嚼食物容易出血，至今有一周左右，现要求诊治。
既往史：患者否认重大疾病史（无高血压，心脏病，肝炎，血液疾病史）
检查：下切牙颈部牙石 1 度沉积，牙龈充血发红，质地松软，边缘厚钝，龈乳头圆
钝，肥大面光亮，龈沟深度 3mm，轻探出血，无附着丧失。
诊断：下切牙边缘性龈炎。
鉴别诊断：
1. 早期牙周炎，有牙周袋，牙槽骨吸收；
2. 血液病，应与全身性疾病鉴别如白血病，血小板减少性紫癜等；
3. 坏死性龈炎，虽以牙龈出血为主要症状，但其牙龈边缘坏死如虫蚀状，坏死区出
现灰褐色假膜，伴有疼痛和特殊的腐败臭味；
4. 爱滋病相关的龈炎。
治疗计划：
1. 去除病因，洁治术；
2. 药物治疗，双氧水冲洗，上碘甘油；
3. 维护治疗，掌握正确刷牙的方法，定期洁治，保持口腔卫生。
主诉：因左下牙肿痛三天就诊。
现病史：患者左下牙有龋洞数年，无不适感，三天前嚼觉食物后疼痛，开始嚼觉轻疼
痛，今疼痛渐加重伴肿来诊。
既往史：询问否认重大疾患史。
检查：左下 6 龋深及髓，无探痛；松动 3 度；叩痛+++，根尖部红肿，扪痛，有波
动感；左侧面颊部水肿；体温 38 度。余牙检查无特殊情况。
诊断：左下 6 急性化脓性根尖周炎（骨膜下脓肿）
鉴别诊断：急性牙髓炎其疼痛特征为自发性，自发性剧痛，不能定位，叩 —，温度
刺激引起长时间剧痛。
治疗计划：
1. 开髓引流，局麻下切开排脓，缓解症状。
2. 症状消退后行根管治疗术，然后永久充填。
3. 必要时作保护冠修复。
主诉：左下牙后牙自发痛 3 天，昨晚起阵发性加剧，现因剧痛就诊。
现病史：患者因一周前咀嚼食物嵌塞痛，后逐渐冷热激发性疼痛，时痛时停，近三天
来 自发性阵发性疼痛，夜间特别痛，有时放射至颞部，现因剧痛难忍就诊。
既往史：否认以往有牙痛史和其他疾患史。
检查：左下 6 邻面深龋近髓，洞底有大量软化牙本质，探痛明显，叩（—），冷热诊
疼痛剧烈，且持续较长时间。
诊断：左下 6 急性牙髓炎
鉴别诊断：
1. 龈乳头炎：疼痛为持续性胀痛，对温度测试仅为敏感，不发生激发疼痛，对疼痛能
定位，患处龈乳头红肿，触痛。
2. 三叉神经痛：它有板击点，很少有夜间发作。
3. 急性上颌窦炎：疼痛为持续性胀痛，患侧的上颌前磨牙和磨牙可同时受累均有疼痛，
但无牙体疾患；上颌窦有压痛，同时 有头痛，鼻塞，脓涕等上呼吸道症状。
治疗计划：应急治疗 开髓引流 缓解患牙急性症状。好转后作根管治疗。 充填后
做保护冠修复。
既往史：患者有牙疼痛史，无其他重大疾患史。
牙齿无松动，X 线：根尖大面积阴影，圆形，周边有一层骨白线包饶，根尖位于阴影之中。
鉴别诊断：与慢性根尖肉芽肿相鉴别
1. 无牙龈瘘管
2. X 示：根尖周透引区为圆形，边界清楚。
与慢性根尖脓肿相鉴别
1. 牙体有疾患，牙髓坏死，有瘘管。
2. X 示根尖病变不规则，边界不清。
治疗计划：常规开髓，拔 髓、无痛、根管治疗、充填。三个月后，瘘道未消失，阴
影未缩小，行囊肿除切除术及根尖切除术。三个月复诊。
主诉：下前牙处常有脓液溢出一月余。
现病史：患者近一年来时常牙龈刷牙时出血，有口臭。近一月来下前牙处有脓溢出要
求诊治。
既往史：询问患者否认重大疾患史（无高血压心脏病史）否认血液疾病史。
检查：右下 1 2 左下 1 2 排列不齐，牙石 2 度 ，牙龈红肿，轻探出血，牙周袋深
约 4-5mm，内有脓液，探之根面粗糙有牙石。松动 1 度。X 线检查水平吸收达根长 1/3
左右。
诊断：右下 1 2 左下 1 2 成人牙周炎（慢性牙周炎）
鉴别诊断：牙龈炎 牙龈炎有牙龈炎症，无牙周袋形成，无牙槽骨吸收，无牙齿松动
等典型牙周炎临床表现。
治疗计划：
1. 进行彻底的洁治，刮治局部刺激物，双氧水冲洗，上碘甘油。
2. 进行口腔卫生宣教，让患者正确掌握刷牙的方法。
3. 一个月后在酌情进行下前牙翻瓣术，以消除牙周袋。
4. 术后定期复查，维护疗效。
主诉：上颌牙因松动已全部拔除三月余要求修复。
现病史：患者牙齿松动已数年，三个月前已逐步拔除，现要求修复。
既往史：有牙痛史，牙周病史，其他无重大疾患史。
检查：下颌牙个别牙已缺失，其余轻度松动，牙根暴露。上颌牙已缺失，牙槽骨、牙
槽脊愈合良好。
诊断：上颌牙列缺失
治疗计划：上颌半口活动修复。
主诉：左上有一牙已拔除半年余要求修复。
现病史：左上有一牙龋坏数年已剩残根，半年前已拔除，现已影响吃饭要求修复。
既往史： 曾今有牙痛史，其他否认重大疾患史。
检查：左上 6 缺失，左上 5 7 良好稳固、无龋咬牙合关系正常。
诊断：左上牙列 缺损
治疗计划：建议固定桥修复（金属烤瓷桥）
主诉：右下牙进食物常有嵌塞痛一周。
现病史：患者发现龋洞有数月，近一周来进食物常有嵌塞痛有一周要求诊治。
既往史：患者否认有牙痛史和其他不良疾患。
检查：右下 6 牙合面较大龋洞，有大量腐质，边缘不规则，颜色黑褐色，质地松软，
探诊有轻度酸痛，达牙本质深层，叩诊（—），冷热诊反映同对照牙。但如刺激进入龋洞
时有明显酸痛感刺激去除后疼痛立即消失。
鉴别诊断：
1. 可复性牙髓炎 主要依据牙髓活力测试反映，可复性牙髓炎遇到温度刺激会出现短
暂的一过性疼痛，刺激去除疼痛持续片刻即消失。而深龋只要刺激不进入龋洞就不会出现
激发痛。
2. 慢性闭锁性牙髓炎 自发性隐痛，急性发作，晚期有叩诊不适，机械去腐反应迟钝，
牙髓活力测试迟钝。而深龋无叩诊不适，无自发痛，牙髓活力正常。去净腐质时极其敏感。
治疗计划：
常规去龋，备洞，消毒，干燥，垫底（常规三层垫底），永久充填。
主诉：上前牙因撞击疼痛 1 小时。
现病史：一小时前患者因打蓝球时不甚撞击至上前牙，感觉患牙有伸长感，咬合痛来
院就诊。
既往史：否认有牙痛史和其他疾患史。
X：未见根折情况，牙周膜间隙轻度增宽。
治疗计划：患牙调牙合，松牙固定，该牙修息，定期复查做牙髓活力测试，如牙变色
及时做根管治疗。
牙咬断。
既往史：有牙疼痛史，否认重大疾患史。
探已穿髓，无反应，冷热测无反映，叩（+），松动 1 度。X 两根尖周均有透射影像，直径
且不规则的透影区。
鉴别诊断：
2. 与慢性根尖肉芽肿鉴别：（1）牙龈无瘘管；（2）X 线片显示：根尖周透影区为圆
形，边界较清楚。
3. 与根尖囊肿鉴别：
（1）X 线片显示：根尖周圆形透影区周围被一圆滑清晰的骨白线包绕；
（2）开髓后可有黄色清亮液体溢出，涂片镜检可见胆固醇结晶。
治疗设计：
本文来自网络或网友投稿，如有侵犯您的权益，请发邮件至：aisoutu@outlook.com 我们将第一时间删除。
相关素材