95%杭州人都不知道的医保政策,请收藏
发布于 2021-10-14 07:57
2021年1月，杭州开始实施新的《杭州市基本医疗保障办法》，医保作为最大民生福利，本文为你政策解读，理解so eazy！
职工医保
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政策解答
Answers
为了解决看病贵，国家用心逐步建立覆盖全面的基本医疗保障制度，截至2020年底，基本医疗保险参保人数达13.6亿人，实现全面覆盖，作为一个无条件包容所有异常体况及既往症的保险产品，除了无脑买买买，没有其他，一定要相信祖国妈妈是最爱你的。
我们日常所说的医保其实包括以下几种：职工医保、城乡居民医保（少儿医保、大学生医保、其他城乡居民医保）、农村合作医疗保险等，各有区别。
以我的栖息地--杭州为例，本文我将详细剖析下杭州职工医保政策，让参保的你更好的了解职工医保具体的保障。
参保对象
1. 国家机关、各企事业、社会团体、个体工商户等用人单位的职工；
2. 根据相关规定一次性协缴人员；
3. 享受职工医保待遇退休人员；
4. 劳动年龄段内，未在用人单位就业的城乡居民（可以灵活就业人员身份参加）；
5. 非本市户籍、与用人单位终止或解除劳动关系，且医保实际缴费累计满10年人员。
职工医保缴纳费用
用人单位：以当月职工工资总额作为缴费基数，按月缴纳职工医保费用，比例为9.9%。
在职职工：按基数2%比例缴纳职工医保费。
如职工本人上年年度平均工资高于上年度平均工资300%的，按300%核定缴费基数；低于60%的，按上年度省平均工资的60%核定缴费基数。
参保、停保医保可使用情况
参保后3个月内办理参保手续，次月开始享受医保待遇，连续缴纳至退休；
当月未缴费，次月起暂停享受医保待遇；
连续中断3个月及以上，视为中断，再次办理参保手续后，应连续正常缴费6个月后，方可享受医保待遇，中断期间发生的医疗费，医保不予支付；（敲重点！请务必不要中断！）
在杭州本市缴满10年，且职工医保累计缴费年限满20年，退休可享受职工医保退休人员待遇。未满足年限，可一次性补缴。
职工医保如何报销
职工医保报销分两块：普通门诊医疗和住院医疗；其中在职和退休职工报销比例不同。
普通门诊医疗
符合医保开支范围的普通门诊医疗费，先由个人账户当年资金支付，不足起付线部分自行承担，起付线后门诊医疗费用，医保基金按以下比例承担。
请注意：
● 尽量和居住地近的社区签约，这样就医方便，报销比例更高；
●如想到高级别医院就诊，记得通过签约社区转诊，起付线减免300元，自己花销更少；
●社区通常药品按进价售卖，很多都是零差价，慢性病、常见病药物社区一般很齐全，配药更便宜，特别是针对长期用药来说，能省不少。
住院医疗费用
请注意：
● 除医保报销年度最高限额40万，以出院日期为准累计计算，超出40万限额启动大病保险，不符合医保支出范围的费用不能报销。
大病保险
缴费：大病保险与医保同时缴纳费用，筹资标准为100元，其中个人缴纳48元，职工医保费中划转52元，个人缴纳部分从当年个人资金里扣除。
支付范围：住院费用40万以上，符合医保支出范围的费用；住院费用40万以下，按个人比例承担的自付费用；浙江省大病保险特殊药品费；罕见病药品费；其他规定医疗费。
覆盖额度及比例：
请注意：
● 在职职工按非持证人员2.5万起付标准，即个人承担费用需医保报销后，个人花费达到2.5万及以上；
● 持证人员指持有《残疾证》、《残保证》及《救助证》等人员。
医保报销的影响因素
1.选择就医点，是否是医保定点医药机构；
2.就医时，是否以医保身份就医；
3.就医诊疗过程中，产生医疗费用是否符合“三个目录”，即基本医疗保险规定药品目录/诊疗项目和医疗服务设施的报销范围。
哪些医疗费用医保不承担
1.浙江省基本医疗保险药品目录、医疗服务项目范围以外的（很多自行承担的大额医疗费用支出均是因为不符合该项要求）；且有很多单项项目有支付限额，比如病房房费有每日最高限额，如入住单人房或双人房，自己仍需承担大部分费用，等等，诸如此类；
2.在境外就医；
3.应当由第三人负担的（如由第三方造成伤害产生的医药费应当由第三方负担，第三方不支付或无法确定第三人的，医保先行支付，有权向第三人追偿。）
举例：
● 朋友孩子因意外眼角磕碰，需进行清创缝合，但普通缝合可能导致面部疤痕较大，医生建议进行美容缝合，但该项目为医保目录外全自费项目，美容缝合收费1800元，医保无法承担。
● 第三方导致意外车祸，应由肇事司机承担费用，医保不支付，除非肇事逃逸无法找到司机，医保先行垫付，之后再追偿。
4.应当从工伤保险基金支付的；
5.违反基本医疗保险规定的（比如医保卡外借等）。
简单来说，医保报销公式：
医保报销的钱=【（甲类药品的全部费用+乙类药品扣除自付部分+其他符合医保规定的费用）-起付线】x 相应报销比例
职工个人需要承担哪些费用呢？
在职职工应承担的费用包括自理/自负/自费三部分。
直接上图：
自理：是指参保人员使用基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录中的乙类药品和乙类医疗服务项目等。如CT检查费5%、磁共振10%、药品目录中厄贝沙坦3%等等。
自负：指门诊/住院起付标准和起付标准以上应由个人按比例承担的费用。
自费：指不属于基本医疗保险开支范围的费用。比如生活用品费、陪客费、自费药品费（丙类药）。
生病时，往往疗效更好、副作用更少的药都在自费药品里（丙类药，见下图），费用也是相对最高，这是我们常在朋友圈里见到水滴筹、轻松筹的人为什么都有医保还来求助的最大原因，如开篇所说，我国已经医保全覆盖，为什么还会有人看不起病呢，不用深思就能洞悉。
其中自费药品费，多为丙类药：
因受医保集采政策的影响，一部分药确实降低了费用，但也因此导致很多进口药/单价较高的药未被纳入医保基本药品目录范畴，甚至部分药物即使在目录内，也因为药占比控费而需要外购，很多外购药患者往往需长期大量用药，而导致经济负担极重。
以下为部分外购药物处方：
可以看到外购药并不仅仅是恶性肿瘤靶向药，日常高血脂患者降血脂的药物也在其中。
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医保异地就医如何办理？
分两种情况：
第一种：长住外地3个月以上的参保人员，可办理长住外地备案手续，可实现省内或跨省就医直接结算；
第二种：参保人员因患疑难疾病，经本市三级及相应定点医疗机构检查后无法确诊，或确诊后无治疗条件，可由该医疗机构提出转诊建议，按规定办理备案。且异地就医结算时，先个人自理10%，再按规定结算。
实操
案例
第二种情况当想要跨省异地就医用医保结算时，流程比想象中要繁复很多，本身浙江医疗水平在全国范围内排前列，但我客户想指定省外某位专家做手术，客户本身是医疗体系内工作人员，辗转了多家医院后，很艰难的开出了转诊单，有医院以该院能实施该手术拒绝了转诊，医院的流程并无问题，但当人处于生病状态时，一定会想方设法想找到最好的医生最优质的医疗资源，如果医保无法转诊，客户打算自费就医，费用就相对昂贵许多了。
如果是急需尽快就诊的状况，异地医保就诊无法启用，这时候就得看辛辛苦苦存下的积蓄是否能轻松覆盖了。
文章资料来源：杭州市基本医疗保障办法
总结
职工医保请务必在有参保资格时办理参保，且勿中断，杭州医保政策相对其他城市较好，但劣势也足够明显，作为全民普惠的政策，势必无法满足更高医疗费用支出，以及对生存质量有较高要求的人群，而商业医疗保险和医保是完美搭档，不仅能解决大额医疗费用支出，更能快速获取优质的医疗资源，也是健康风险防御的必备工具之一。只是商业医疗险对体况要求严苛，请一定趁身体健康，尽早上车。
我们的安全感，
并不来自"糟糕的事永远不发生"，
虽然我们也希望如此。
更现实的安全感，
是我们相信即使糟糕的事就算发生，
我们也能应对。
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