南昌“12·14”较大火灾事故调查报告公布,6人被追刑责15名公职人员被问责
发布于 2022-05-18 12:11
起火原因
该起火灾的直接原因是：
费森公司一期综合厂房锅炉房 改造施工人员在电焊作业过程中，高温焊渣引燃了顶棚内钢梁上动物筑巢的干草，干草的火焰引燃建筑山墙内壁及屋面拱板内壁聚氨酯泡沫材料造成火灾。根据视频分析、询问笔录、现场勘验及公安机关、相关 检验鉴定机构出具的鉴定、调查报告等，排除放火等其他因素引起火灾的可能。
造成火灾蔓延的主要原因：
施工人员电焊作业时未采取有效安全防护措施，引发火灾后扑救应急处置不当，导致引燃建筑山墙的聚氨酯泡沫材料造成火势蔓延扩大。
造成人员伤亡的主要原因：
施工人员引发火灾后未及时报警，未通知其他人员疏散，厂房内员工发现火灾时火势已处于猛烈燃烧阶段，错过安全疏散逃生的最佳时机，造成多人伤亡。
事故间接原因
1、企业安全生产主体责任不落实。
（1）企业安全生产意识淡薄，费森公司未履行动火作业审批手续，在现场监护措施落实不到位的情况下，任由施工单位违法作业，费森公司巡查人员明知动火作业未履行审批手续不进行制止。
（2） 费森公司违反消防安全管理规定，未在消防控制室安排专门人员值班，发生火灾时消防控制室无人值守且系统主机设置在手动状态，导致消防应急广播、消防排烟等设施未能发挥有效作用。
（3）费森公司未按要求组织开展灭火和应急疏 散演练，员工面对突发情况逃生意识不强，自防自救能力不足。
2、火灾荷载大加速火势蔓延。
一期综合厂房设计和施工时在山墙内壁及屋面拱板内壁喷涂聚氨酯泡沫作为保温材料被引燃，导致火势迅速蔓延。厂房内公共区域及通道堆放了大量包装纸箱等易燃可燃材料，火灾荷载大，被引燃后办公区域短时间形成大面积立体燃烧。
3、相关职能部门履职不到位。
经开区相关安全监管、行业管理部门对辖区内重点企业风险管控不到位，安全隐患排 查整治不到位，对企业安全生产责任制不健全、安全教育培训不落实、制度规程不完善等问题失察。
事故性质认定：
经调查认定，南昌市经开区费森 尤斯卡比（南昌）医疗器械有限公司一期综合厂房较大火灾 事故是一起生产安全责任事故。
事故相关单位存在的主要问题
1、南昌恒业机电设备有限公司
作为造成安全事故的施工方，没有落实工程施工安全责任。恒业公司在费森公司一期综合厂房东侧锅炉房改造过程中，违法动火作业，施工现场组织混乱，安全管理缺失。违反了《中华人民共和国消防法》第二十一条 、《机关、团 体、企业、事业单位消防安全管理规定》（公安部令第 61 号）第二十条 的规定，作为现场动火作业实施单位，未提出动火作业申请，履行动火审批手续；未在作业面配备相应的灭火器材；未清理动火区域可燃物的情况下擅自动火作业；未落实动火现场安全监护措施。
2、费森尤斯卡比（南昌）医疗器械有限公司
作为事故发生单位，没有落实安全生产主体责任。在一期综合厂房东侧锅炉房改造过程中，未认真履行安全管理和消防安全管理责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》 第四十九条 、《中华人民共和国消防法》第二十一条、《机关、团体、企业、事业单位消防安全管理规定》第二十条、 第二十五条 、第三十八条第三款 的规定，未落实动火审批手续，明知施工方动火作业未履行审批手续不及时制止；未对施工现场全程进行安全管理和监督；消防控制室无人值守， 致使消防应急广播、消防排烟等消防设施未能发挥有效作用。
3、江西省机械工业设计研究院
作为费森公司一期综合厂房的设计单位，在一期综合厂房屋顶保温设计中，对使用聚氨酯做为新型保温材料的安全性认识不充分，采用轻钢结构拱板内直接喷涂没有防护层的 25mm 厚聚氨酯材料，该保温构造与国标图集《压型钢板、夹 芯板屋面及墙体建筑构造》（01J925-1）不符,且图纸未标 注该材料的燃烧性能等级。
4、南昌安厦施工图设计审查有限公司
作为费森公司一期综合厂房的设计图纸审查单位，对江西省机械工业设计研究院在费森公司一期综合厂房屋顶保温设计中，对使用聚氨酯做为新型保温材料的安全性认识不充分，对与国标图集《压型钢板、夹芯板屋面及墙体建筑构造》（01J925-1）要求不符的设计情况，进行图纸设计审查 时未发现问题。
5、江西省建工集团公司
作为费森公司一期综合厂房的建筑施工单位，在费森公司一期综合厂房建设工程施工过程中，未按工程设计图纸将餐厅隔墙砌到屋顶，未喷涂钢结构防火涂料；在竣工验收过程中，未履行好竣工验收职责。
6、江西省建设监理有限公司
作为费森公司一期综合厂房的建筑施工监理单位，在费 森公司一期综合厂房建设工程中，未依法对施工过程中存在 的降低施工质量问题进行监理；在竣工验收过程中，未履行好竣工验收监理职责。
移送辖区公安机关立案人员
1、南昌恒业机电设备有限公司
（1）张某平，男，恒业公司法定代表人、总经理。未向费森公司提出动火作业申请，在未履行动火审批手续的情 况下指使他人进行动火作业，违反了《中华人民共和国消防 法》第二十一条，《机关、团体、企业、事业单位消防安全 管理规定》第二十条的规定，依据《中华人民共和国刑法》第 一百三十四条第一款规定，涉嫌重大责任事故罪，建议移送公 安机关立案侦查。
（2）梁某昌，男，恒业公司雇佣电焊工，现场动火作 业具体实施者，所持《建筑施工特种行业操作资格证》不适 用此施工活动，属超资质范围 电焊作业，未检查、清理电 焊作业面的可燃物，电焊作业时未落实安全防范措施，引发 火灾后未及时报警，违反了《中华人民共和国消防法》第五 条、第二十一条规定，依据《中华人民共和国刑法》第一百三 十四条第一款规定，涉嫌重大责任事故罪，建议移送公安机关 立案侦查。
（3）李某林，男，恒业公司雇佣人员，现场动火作业 具体看护者。明知电焊作业的危险性，未彻底清理电焊作业 面的可燃物，发生火灾后未及时报警，违反了《中华人民共 和国消防法》第五条规定，依据《中华人民共和国刑法》第一 百三十四条第一款规定，涉嫌重大责任事故罪，建议移送公安 机关立案侦查。
2、费森尤斯卡比（南昌）医疗器械有限公司
（4）黄某兵，男，费森公司 EHS 部经理，负责环保、 职业健康与安全的日常管理工作。在一期锅炉房改造工程项 目建设中，明知施工单位动火作业未履行审批手续不及时制 止，违反了《中华人民共和国消防法》第二十一条、《机关、 团体、企业、事业单位消防安全管理规定》第二十条、第二 十五条的规定，依据《中华人民共和国刑法》第一百三十四 条第一款规定，涉嫌重大责任事故罪，建议移送公安机关立 案侦查。
（5）邝某辉，男，费森公司维修部经理，负责公司工 程改扩建项目，设施设备及器材的维护保养，组织实施防火 检查、巡查，督促整改火灾隐患。在一期锅炉房改造工程项 目中，牵头对接该工程项目建设，未申请办理动火审批手续， 放任施工单位违规动火作业，消防控制室未安排具有操作职 业资格证的人员值班值守，火灾发生时，消防控制室无人值 守，导致消防应急广播、消防排烟等消防设施未能发挥有效 作用。违反了《中华人民共和国消防法》第二十一条，《机 关、团体、企业、事业单位消防安全管理规定》第二十条、 第二十五条、第三十八条，《消防控制室通用技术要求》 （GB25506－2010）4.2.1 之规定，依据《中华人民共和国刑 法》第一百三十四条第一款规定，涉嫌重大责任事故罪，建议 移送公安机关立案侦查。
（6）易某林，男，费森公司维修部外围区域经理，负 责组织实施公司内消防设施、设备的检查、巡查及一期锅炉房等外围区域防火检查、巡查，督促整改火灾隐患，明知施 工方动火作业未履行审批手续不及时制止，违反了《中华人 民共和国消防法》第二十一条、《机关、团体、企业、事业 单位消防安全管理规定》第二十条、第二十五条的规定，依 据《中华人民共和国刑法》第一百三十四条第一款规定，涉嫌重大责任事故罪，建议移送公安机关立案侦查。
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