LA 戳卡位置怎么选?分享 8 个有诚意的思路

急性阑尾炎是外科常见病，居各种急腹症的首位，急诊腹腔镜阑尾切除术是每一位普外科萌新入门及成长的必经之路。

但急性阑尾炎的病情变化多端，需与多种疾病相鉴别，一旦处理不当很容易造成新手的信心缺失。

其中卡的建立尤为重要，既需要做到探查全面，避免漏诊，又需要应对其他病变可能，方便操作，同时还要考虑隐匿美观，经济实惠，尽量减少卡使用数目。

因此，本菜鸟根据个人最近的成长经历，分享一下三孔法腹腔镜阑尾切除术几种卡位置选择的思路。

先简单介绍一下本菜鸟常用的几种卡方式：

图 1：脐上缘 10 或 12 mm 观察孔 A，B（12 mm）、C（5 mm）两孔置于下腹壁阴毛两侧角处位置，B 孔可略高于 C 孔，但尽量置于髂前上棘连线水平以下，隐匿美观，又有人称之为比基尼法。

图 2：脐上缘 12 mm 观察孔 A，以阑尾为圆心，A 孔与阑尾距离为半径画弧，距 A 孔一拳距离（约 8~10 cm）建立 10 mm B 孔，距 B 孔一拳位置建立 5 mm C 孔（约下腹壁阴毛左侧角处位置），后可根据操作需要，可将 B 孔作为观察孔，A 孔转为操作孔，便于游离盲肠后位阑尾。

图 3：脐上缘 10 或 12 mm 观察孔，脐水平右侧腋前线位置建立 12 mm B 孔，下腹壁阴毛左侧角处位置建立 5 mm C 孔，B 孔可沿结肠旁沟留置盆腔引流，兼顾阑尾周围引流。

病史采集跟查体不可忽略，有经验的高年资医师通过问诊查体即能大致判断阑尾炎严重程度，如是否首次发病，本次起病时间如超过三天，手术必然不会很轻松。

若查体触及右下腹包块，压痛、反跳痛明显，说明阑尾至少已经化脓，甚至形成周围脓肿；如果出现弥漫性腹膜炎以及休克表现，基本可以确定为坏疽穿孔。

术前客观检查很关键，如彩超、CT 等，本人更倾向于腹部 CT，便于术前大致判断阑尾位置及周围炎症程度，并能鉴别妇科等其他疾病，对术中考虑是否开腹及相关科室台上会诊有一定指导意义。

同时不能完全依赖检查化验，辅助检查更多的意义在于印证自己的判断是否正确，不能随检查而逐流，如果出现检查结果与症状不符，一定要提高警惕，说不定这次的阑尾手术就是一个「英雄冢」。

脐周建立腹腔镜观察孔（A 孔）基本可以满足大部分阑尾手术的需要，同时兼顾隐匿美观，原则上观察孔距离操作部位越远，「大局观」越广泛，通常 > 10 cm，对于身材娇小及脐部偏下的患者，脐下与阑尾距离较近，可能影响视野及操作。

由于观察孔与阑尾之间无其他实体器官遮挡，即使患者体型过大，脐下与阑尾距离较远，也不必担心产生「山坡效应」（山坡效应指手术操作部位与镜头之间有组织凸起，影响了背侧面的显露，如胃癌根治术时凸起的胰腺会影响 No. 7、8、9 淋巴结的显露），因此个人倾向于脐上缘建立弧形观察孔。

如果既往腹部手术史，担心脐部周围粘连，可先选取其他操作孔建立气腹作为观察孔，明确粘连情况并松解后，再建立脐上为观察孔。

探查！探查！探查！重要的事情说三遍！

观察孔建立后，不要急于建立操作孔，先探查整个腹盆腔，大致了解腹腔感染严重程度（判断是否需要放置引流管）、阑尾位置（判断是否需切开侧腹膜或盲肠下腹膜）、腹腔粘连情况（判断是否影响其他卡的建立），以及其他病变（判断是否需要援助以及有无开腹必要）。

此时可以通过变换体位为头低脚高，左低右高，充分暴露回盲部进行充分探查。

观察孔建立后，尤其是在发现回盲部周围炎症包裹严重，无法明确阑尾位置的情况下，操作孔的建立将影响整个手术过程的顺利程度。

个人分析常用的三种卡分布位置后，发现它们均在耻骨联合左区域有一枚操作孔，所以本菜鸟观察孔建立以后，先在此共同区域建立 5 mm 操作孔进行进一步探查，这样最后一枚操作孔仍有三种选择（若探查后选择图一方式，可将共同区域操作孔延至 10 或 12 mm）。

另外需要注意的是，术前需留置导尿，卡位置略靠中线左侧，避免损伤膀胱，且方便后续图一 C 孔建立；与观察孔间隔两拳，便于后续图二 B 孔建立，避免两孔距离较近发生「筷子效应」。

两枚卡建立完成，充分探查后，第三枚卡位置的选择可根据以下情况进行分析：

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单纯性及慢性阑尾炎，无积液及脓苔，术后无需引流的情况下，可选择图 1（见前文）方式，B、C 两孔可置于两髂前上棘连线以下，下腹壁阴毛两侧角处位置，术后切口隐匿美观。

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急性化脓性阑尾炎，除回盲部外，腹盆腔其他位置无脓苔积液，术后仅需阑尾局部引流，可选择图 1（见前文）方式。

术后可从 C 孔自下而上放置引流管于阑尾残端位置，但通过此孔作盆腔引流时，有可能由于骨盆卡压造成引流管弯折，引流不畅。

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急性化脓性阑尾炎，坏疽穿孔，伴有周围严重感染，腹盆腔积脓，术后需盆腔引流，且阑尾位于腹腔内，无需游离盲肠，可选择图 3（见前文）方式，通过 B 孔向下延右侧结肠旁沟放置引流于盆腔，可兼顾阑尾残端引流；向上可放置引流于肝下。

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急性化脓性阑尾炎，坏疽穿孔，伴有周围严重感染，腹盆腔积脓，术后需盆腔引流，且阑尾位于盲肠后位，或升结肠其他病变，需切开侧腹膜及盲肠下腹膜，或需要缝合包埋阑尾残端时。

此时图 3（见前文）方式游离盲肠困难，缝合角度受限，可选择图 1 或图 2（见前文）方式，但需要根据术中情况增加其他合适的引流孔。

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若阑尾周围炎症包裹严重，仅通过观察孔跟一枚操作孔无法剥离松解全面探查，这种严重程度基本需要放置引流。

因此可先选择图 3（见前文）方式建立 B 孔进行探查，术后可通过此孔放置引流，探查充分后，根据术中情况决定是否需要另加其他位置卡孔进行操作。

术中主操作孔大小的选择，可根据所在医院实际情况，结合患者病情考虑。

本菜鸟所在医院腹腔镜下闭合器口径无法通过 10 mm 卡，如果术中判断患者阑尾根部较粗，可吸收夹无法夹全，扎线结扎不确切，或者由于其他病变需使用腹腔镜闭合器切除部分盲肠时，则需选择 12 mm 卡。

若无需要则选择 10 mm 卡，勿以善小而不为，尽量做到不浪费 1 mm 的切口。

术中处理阑尾根部出现任何不确切的情况时，同一操作尝试三次未果，及时中转开腹。

如果没有上级医师的后援，不要轻易在术中尝试从未进行甚至仅仅道听途说的新操作，心存侥幸心理。

以上三种卡布局基本不会影响开腹切口的选择，腹正中、右侧经腹直肌、麦氏口都有可选择的空间。

每一台手术对外科医生都是一道考试题，这就要求我们术前需要做到精准的判断和充足的准备来应对各种「考点」。

卡的布局能够体现出术者的大局观是否全面，如卡位置是否隐匿，是否方便引流，是否需要游离盲肠，是否便于腹腔镜下缝合包埋以及闭合器的使用，是否影响中转开腹切口及肠造口位置的选择，同时还要兼顾住院费用，避免卡浪费，毕竟 DRG 也是外科医生肩膀上的一座大山。

因此卡建立需要步步为营，本菜鸟倾向先建立脐上缘观察孔和共同区域操作孔进行全面探查，最后决定最合适的第三孔。

另外也有其他卡布局方式，各有利弊，作为外科萌新还未进行尝试，相信大家都有自己的心得体会，可以在评论区进行交流，希望能够探讨出一套可以应对所有情况的万能卡布局方式。

策划 | 张洁

投稿 | zhangjie4@dxy.cn

题图 | 站酷海洛

插图 | 作者提供