1.背景

全民健康覆盖（Universal health coverage，UHC）是目前全球卫生工作的重点方向。UHC的目标已经深植于政治、伦理和国际法之中。公共卫生对全民健康覆盖尤其是发展中国家全民健康覆盖的意义，可以从1978年阿拉木图（Alma-ata）宣言中对初级卫生保健的强调略见一斑。根据《阿拉木图宣言》，初级卫生保健系统旨在向社区中的个人和家庭提供普遍可获得的基本卫生保健。包括疾病预防和健康促进在内的初级卫生保健是实现全民健康覆盖的第一步，这些恰恰是公共卫生服务的主要内容。阿拉木图宣言40年后的《阿斯塔纳》宣言再次提出健康促进和疾病预防的重要性。而中国的初级卫生保健就是要提供多方面的临床护理和基本公共卫生服务（Li, 2017, Lancet）。

以公共卫生服务为主要内容的中国初级卫生保健曾经对中国降低传染性疾病、母婴疾病负担作出了突出贡献，并促进了全球初级卫生保健事业的发展。中国已经承诺将全民健康覆盖放在优先发展的战略地位。2009年中国通过新医改继续加强基本公共卫生服务提供，该项目与全民健康覆盖的实践方向高度吻合。

按照WHO对全民健康覆盖的解释，实现全民健康覆盖所需的五大关键要素是：①拥有一个高效运转的，以艾滋病、结核病、疟疾、慢性非传染性疾病、孕产妇和儿童为重点对象，通过提供以人为本的卫生保健服务，满足重点卫生需求的卫生系统；②通过建立合理完善的卫生筹资制度，确保居民公平、可负担地利用卫生服务；③能够获得基本药物、设备和技术以诊断和处理医疗问题；④拥有受到良好培训并积极工作的卫生工作者；⑤认同所有部门对于确保人类健康均发挥着关键作用，包括教育、交通、农业、城建等部门。中国的基本公共卫生服务项目则是政府针对当前城乡居民存在的主要健康问题，以儿童、孕产妇、老年人、慢性疾病患者为重点人群，面向全体居民免费提供的最基本的公共卫生服务。截至目前涵盖了14大类55项服务项目(详见下文介绍)。在中国努力实现全民健康覆盖的进程中，基本公共卫生服务项目做出了显著贡献。

第一，全民健康覆盖与基本公共卫生的重点服务对象高度一致，基本公共卫生服务项目中针对传染病的预防接种和传染病及突发公共卫生事件报告和处理，针对慢性病的高血压、2型糖尿病患者管理，针对孕产妇、儿童、老年人的健康管理，均是实现全民健康覆盖的重点工作。

第二，基本公共卫生服务项目是免费向全体中国居民提供，充分保障了居民基本卫生服务利用的可负担性和公平性。

第三，基本公共卫生服务项目对于基层卫生人员的专业技术能力有一定的要求，需要经过学习培训后方可高效保质地开展项目，这对基层卫生人力资源的专业素质有所促进。

同时，基本公共卫生服务项目对于基层卫生人员的沟通交流、信息处理、发现问题的能力也有所要求。如开展健康教育、健康档案管理、重点人群随访等工作的过程，都在不断提高基层卫生人员的综合素质水平，一个高质量、复合型的基层卫生人力队伍正在逐步形成。第四，基本公共卫生服务项目落实进程中，诸如健康档案管理对于信息系统的构建，孕产妇、儿童健康管理，健康体检等项目对于相应设备的完善，健康促进项目与体育、城市规划、民政等部门的合作等均对全民健康覆盖有所贡献。

目前，学术领域对于全民健康覆盖的发展有不同视角的讨论。Urquieta-Salomon从医疗保险覆盖面和预防性医疗干预措施的可及性进行分析，认为产前服务和预防慢性病的干预措施严重不足。Rifat Atun从医疗保险改革进程，总结实现全民健康覆盖的经验和教训。郑英从我国医疗卫生服务体系分析全民健康覆盖的举措和成效，石光从概念、政策、策略的角度分析我国如何实现全民健康覆盖。Shan、蒋春红从社会医疗保险管理的视角，分析中国实现全民健康覆盖的潜在挑战。迟垚用灰色关联法对德国、英国、古巴、泰国等国以及我国的全民健康覆盖实现程度进行综合评价，认为中国的全民健康覆盖实现程度最低，且中国的筹资公平性和受益公平性成为关键问题。目前专门从基本公共卫生服务视角讨论全民健康覆盖的研究还比较少，但通过上述分析可见，落实基本公共卫生服务项目已经成为中国推动全民健康覆盖的重要途径和方式。因此通过分析中国基本公共卫生服务项目实施过程重点经验、问题与挑战，向世界呈现中国特色的全民健康覆盖之路，帮助其他国家理解和借鉴中国经验，做好全民健康覆盖工作，推动全球卫生发展，是必要且有重要意义的。

 

2. 经验

2.1 提供全人群全生命周期基本公共卫生服务

自2009年启动国家基本公共卫生服务项目以来，原国家卫生计生委分别于2009、2011和2017年发布了三版《国家基本公共卫生服务规范》，项目内容也从2009年的9大类41项增加至2017年的14大类55项。基本公共卫生服务项目始终是以全人群为服务对象，以孕产妇、儿童、老年人、慢性病患者、结核病患者等为重点对象，涉及到全人群、全生命周期服务的提供（图1）。

 

 

 

图1. 全人群全周期的基本公共卫生服务项目图示

资料来源：根据2017年《国家基本公共卫生服务规范》绘制

 

2.2 项目筹资制度保证公平与可负担

中国自2009年就提出要促进基本公共卫生服务逐步实现均等化。为了实现这一目标，基本公共卫生服务项目的经费全部由政府各级财政投入，主要包括中央财政、省级财政、市级及以下财政三部分。由于中国地区经济发展极不平衡，各省份和地区政府财政状况相差较大，为了确保基本公共卫生提供的公平性，国家要求各地区投入不能低于国家规定的人均标准。自2009年到2016年，中国基本公共卫生服务经费投入总额已经从2009年的166亿元增加到2016年的664亿元，人均标准从15元增加至2018年的55元，且有不断增长的明确预期。对于中国而言，这样的筹资制度在面对地区差异的基础上，保证了一定的公平性和可负担性，有利于推动人们获取全面健康保障。

2.3 项目实施有利于培养与提升卫生人力资源的能力和水平

基层卫生人力资源是提供基本公共卫生服务的主体，同时也是实现“全民健康覆盖”的生力军。基本公共卫生服务从以下几个方面促进与提升基层卫生人力资源的能力和水平。

基本公共卫生服务能够促进卫生人员整合型服务能力的培养。国家基本公共卫生服务的实施方向是消除公共卫生与医疗服务割裂的鸿沟，提供整合型的健康与卫生服务，促进医防融合，这一理念要求基层卫生人员的服务要由最初的“以疾病为中心”转变为“以居民健康为中心”,有利于促进其整合性卫生服务能力的提升。

而且，出于基本公共卫生服务项目的“下沉性”，基层卫生人员必须与居民直接接触并保持良好的联系，促使其在不断提升自身专业知识与技能的基础上，也对沟通技巧、耐心、共情心等方面有所重视。此外，基本公共卫生服务项目的开展对于基层卫生人员在服务提供过程中发现问题的能力，信息的管理、分析和利用能力，以及区域卫生问题的诊断和干预能力等方面也有促进作用。

同时，为了实现基本公共卫生服务的目标，相关部门对基层卫生人员开展有针对性的培训，促进其能力的提升。如卫生部门制定了“加强农村卫生服务网络建设”等一系列战略措施，对基层卫生人员加强培训、管理和技术能力提升等。另外，自2009年新一轮医改以来，中央政府要求乡镇卫生院设计有组织、有针对性的培训项目，以更新乡村医生在公共卫生服务方面的知识和技术。

项目实施还为基层卫生人力资源提供直接的激励。基本公共卫生服务补助收入成为基层医疗卫生机构比较稳定的公共财政资源，其中一部分用于人员支出，有效地激励了基层卫生人员，使其在服务项目实施和获得回报之间形成平衡，提高其工作积极性。通过国家基本公共卫生服务项目的实施，基层医疗卫生机构财政补助收入占其总收入的比例从2009年的19.8%增加到2016年的43.8%（秦江梅）。而平均每家基层医疗卫生机构用于人员支出的财政补助支出中，基本公共卫生服务经费补助占比接近1/3(28.90%）。

2.4 公共卫生服务体系得到进一步整合

中国原有的公共卫生服务体系主要包括健康教育、疾病预防控制、地方病与职业病防治、妇幼保健等专业公共卫生机构，基层医疗卫生机构独立于公共卫生服务体系之外，各机构间各司其职，整个公共卫生服务体系呈现出相对碎片化状态。基本公共卫生服务项目实施后，基层医疗卫生机构成为项目的实施主体，健康教育、疾病防控、妇幼保健等专业公共卫生机构也通过对口指导、技术培训、规范标准的制定等方式参与到基本公共卫生服务项目实施，体系内的各组成部分通力协作、功能互补、彼此配合、相互支撑，逐渐将公共卫生服务体系整合成形，朝向为居民提供一体化、连续性的整合型卫生与健康服务，实现全民健康覆盖迈出了关键的一步。

3. 问题与挑战

通过对中国基本公共卫生服务项目实施情况的回顾，我们意识到中国在实现全民健康覆盖进程中也需要面对诸多挑战。

3.1基本公共卫生服务的质量有待提高

首先，基本公共卫生服务项目所包含的服务与人们真实需求之间还有不小差距。这和目前基于财政补助额度确定服务项目的做法有很大关系。全民健康覆盖的要义之一是提供以人为本的高质量的服务，满足不同人们的需求。然而，随着人们健康素养的不断提升，人们的卫生服务需求不断增加并朝多元化趋势发展。现有的服务项目与人们日益变化的卫生服务需求相比有一定的滞后性。而且，随着时代发展，公共卫生问题也在不断变化，这就要求基本公共卫生服务项目要及时更新和调整。

另外，基本公共卫生服务包内所含项目较多，服务对象规模庞大，使得基层医疗机构卫生人员疲于完成指标，服务质量受到影响。项目实施中，服务质量与精细化程度与《基本公共卫生服务规范》存在较大差距，服务流于形式、甚至敷衍和造假现象时有发生（范宪伟，2017），如未按照《基本公共卫生服务规范》开展随访管理工作等，因此服务质量亟待提升。最新研究揭示，卫生服务的质量而非仅仅实现服务获得是改善人口健康和减少疾病负担的关键决定因素。在全民健康覆盖方面取得显著成效的南非就提出将质量作为全民健康覆盖的核心地位（Matsoso，2018，Lancet Global Health）。

3.2服务系统整合不足影响系统高效运转

另外，信息系统建设滞后且整合程度不高。目前除了经济发达地区，多数省份基层卫生机构的信息系统建设相对滞后，区域、机构之间信息系统之间存在相互不兼容、无法互联的问题。Li的研究表明，在具有电子病历系统的初级卫生保健机构中，信息系统由80多个不同的IT供应商提供，并且基本上不能互连和相互操作。信息系统的低水平整合直接影响跨区域、跨机构的医疗信息共享，很大程度上影响公共卫生服务项目的综合效果（Li, 2017, Lancet）。如，尽管自项目实施以来，电子病历建档率逐年提高，但其使用情况仍然不尽如人意。另外，因为居民健康档案信息系统无法与其他医疗卫生机构系统互联，对“医防融合”也带来羁绊。

3.3训练有素的专业技术人员不足

第三，缺少训练有素的基层卫生工作者。基层卫生服务人员是中国基本公共卫生服务项目实施的主力军，但其数量和结构都亟待提高和改善(Li, 2017, Lancet)。2013年数据表明，所有医务人员中只有不到 36%（护士只有 21%）在包括农村的乡镇卫生院和城市的社区卫生服务中心的基层医疗卫生机构工作。全科医生（占全部医生的5.2%）是严重短缺的几类专业人员之一。截至2018年1月，中国每万人口全科医生数为1.5人，距离实现2020年每万人口2-3名全科医生的目标还有不少差距。基本公共卫生服务项目增加与人员配置不能匹配，而服务整合程度低使这一问题更为凸显。蒋春红等认为推进我国全民健康覆盖两个关键问题是提升我国卫生人力资源的质量和基层卫生机构的发展。土耳其实施全民健康覆盖的主要经验之一也是增强卫生人力资源。

人员不足的一个重要表现是现有人员的工作负担增加。本研究对三省基层医务人员的调查表明，27.1%的基层医务人员认为基本公共卫生服务项目实施后工作量增加到难以承受的程度。Shi 的研究显示，10626名初级保健医生中，4307（41%）感觉极度疲惫。

另外，基层医务人员普遍知识水平不高，存在学历低、职称低等问题。社区卫生服务机构和乡镇卫生院人员教育水平低于大专及以下者分别占比为71.9%和91.3%，村医的教育水平则更低。21%的基层医务人员不是执业医生或执业助理医生（Li,2017, Lancet）。

人力缺乏和服务能力不足已经对基本公共卫生服务项目的实施带来很大的负面后果。针对北京基本公共卫生服务的一项定性研究显示，全科医生的数量不足，职业技能水平较低，不足以为社区居民提供充足的基本公共卫生服务。有些地方注重基本公共卫生服务的任务完成情况，而忽略了人手不足、服务能力不够的问题，忽视了服务提供的有效性，从而可能出现“造假”现象。

3.4其他部门的作用发挥仍然有限

第四，中国基本公共卫生服务系统仍然存在孤岛效应。目前，基本公共卫生的实施仍然主要由卫生部门执行。然而健康不仅指身体健康，还包括精神、心理、社会、环境和道德等方面的全面健康；而且健康还取决于除卫生保健之外的其他因素，不同于传统的公共卫生活动。卫生系统之外的其他系统如交通、农业、土地使用、房产、公共安全和教育等同样影响人们的健康。政府部门和公民社会组织应该共同合作应对复杂的健康问题，势在必行。

3.5 地区间存在不公平

第五，不同地区经费投入的不均衡性，可能导致地区间健康结果的不公平。鉴于中国地区间经济发展极不均衡，我国大多数省份，特别是经济发展水平较低的省份，对基本公共卫生服务项目的政府投入依据的是国家人均标准，80%以上的基本公共卫生经费由中央财政转移支付；而经济发达地区，尤其是东部地区，省、地市级的财政则会根据国家标准，扩大服务项目，增加资金投入，提高人均经费水平。2016年中国32个省（自治区、直辖市）中，24个是依据当年45元的人均标准进行财政经费投入，其余8个则是以高于国家标准的人均标准进行投入，其中北京和上海的人均经费标准已经分别达到136元和77元。从而导致部分地区的人均经费标准远远高于国家人均标准，居民所能享受到的基本公共卫生服务也更加优质。尽管我们承认地区间经济差异的现实性，但从全民健康覆盖的本质来说，由此引发的地区间健康公平问题也是确实存在的。详见图3。

图3. 2016年各省基本公共卫生项目经费中央财政占比和人均经费水平

数据来源：国家卫生健康委员会基层卫生司2016年的全国基层卫生机构调查数据。

目前的筹资制度虽然保证了每个地区有一个国家标准层面基本均等的投入机制，但现实的做法仍然是经济实力强的省份和地区有更多的财力和物力投入到基本公共卫生服务，而对于疾病防控需求更为急迫的欠发达省份和地区，却没有更多的财力投入，因此会产生累退效应，经济发达和不发达地区的公共卫生服务差距进一步拉大。全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015—2020年）就明确指出，我国西部地区医疗卫生资源质量较低，基层医疗卫生机构服务能力不足，影响医疗卫生服务提供的公平与效率。因此应该进一步加强筹资制度，提高对经济落后地区的转移支付力度。泰国为了公共卫生的有效实施，在财务筹资方面有三层保障措施：指定烟酒税中的一部分用于公共卫生服务；国家卫生保障办公室（National Health Security Office）作为单独的公共基金可以通过初级保健单位提供基于服务的预防和治疗保健；公共卫生局（Ministry of Public Health）可以凭借一般税收作为固定预算用于提供公共卫生服务。

4.结论

作者：安徽医科大学 杨金侠 撰写

原题：实现全民健康覆盖：中国基本公共卫生服务实施的经验和问题与挑战

来源：国家卫生健康委项目监管中心

编辑：医管