怎样判定厥阴病

记录经方日记|1116期 2021.09.26

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半表半里和表、里一样，于同一病位上而有阴阳两类不同的为证反应，其阳证《伤寒论》谓之少阳病，其阴证《伤寒论》谓之厥阴病。判定厥阴病主要依据厥阴病提纲，同时参照辅助提纲及对照少阳病特点，即病位在半表半里不属阳证者，当为厥阴病。

主提纲：第326条：厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止。寒饮郁于半表半里，既不得出表、又不得入里，郁而化热，因呈上虚下寒、上热下寒之证。寒乘虚以上迫，因感气上撞心、心中疼热的自觉证。蛔虫迫于寒而上于膈，故饥而不欲食，食则吐蛔。寒在半表半里，本不下利，与寒在里的太阴病自利益甚者不同，但若下之，则并于太阴病而下利不止。

辅助提纲：第329条：厥阴病，湛欲饮水者，少少与之愈。阴证一段多不渴，但虚则引水自救，故厥阴病亦有渴者，这种渴者，可少予饮水即愈。这里提示，厥阴病的消渴不是真正的热消，是寒饮郁而化热产生的上热，即厥阴病以上热下寒为主证。

历代各家对厥阴病提纲虽做了多方面探讨，但至今仍存在不少疑问，现结合篇中的具体证治，对此加以探讨。

人们疑问最多的是厥阴病是三阴之一，应遵循“无热恶寒，发于阴也”；“阴不应有热”，那么哪一方剂是治疗厥阴病的呢？

人们对乌梅丸是治疗厥阴病的方剂，认识大概是一致的，但厥阴病再没有其他方证了吗？

反复研读原文，再结合临床实际，联想到乌梅丸中亦有黄连、黄柏，它们也是清热药！太阴里阴证治用四逆辈，不用清热药；少阴表阴证治用桂枝、麻黄方中加附子、细辛等也不用清热药，厥阴半表半里阴证也应遵循这一原则，那么乌梅丸也不是治疗厥阴病的方剂？

几十年来百思不得其解。由于临床因常用柴胡桂枝干姜汤治疗诸多慢性病，疗效颇佳，当我再进一步探索经方的理论时，时常想到柴胡桂枝干姜汤是属少阳病的治剂，还是厥阴病的治剂？

反复再读有关原文时，终于悟到，柴胡桂枝干姜汤与乌梅丸相同，属厥阴病治剂，也即是治疗半表半里阴证的方剂。

试看《金匮要略•疟病》附方(三)，“柴胡桂姜汤方：治疟寒多，微有热，或但寒不热，服一剂如神效”。再看《伤寒论》第147条：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结、小便不利、渴而不呕、但头汗出、往来寒热、心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之”。可见柴胡桂姜汤原本是治疗“但寒不热”者，也治疗“往来寒热、心烦”者。

显然与治疗半表半里阳证的小柴胡汤相类而不相同：相类者，皆用于病在半表半里病位也；不同者，小柴胡汤用于阳证，而柴胡桂姜汤用于阴证也。

因此，柴胡桂姜汤是治疗半表半里阴证厥阴病的典型方剂之一。

这样由柴胡桂姜汤、乌梅丸等方证来分析厥阴病，就很容易明白厥阴病的概念了。

这里也就证明了厥阴病提纲不存在原则性大问题，即厥阴病可出现上热，但它是上热下寒、以寒为本。它的病机及症状反应符合三阴三阳的病变规律，即“病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也”。

不过，单纯的表阴证和里阴证在临床常可遇到，可毫无热症；但半表半里阴证却很少见到无上热者。所常见的柴胡桂枝干姜汤证多是“寒多，微有热，或但寒不热”。

《外台秘要》用柴胡桂姜汤“治疟寒多，微有热，或但寒不热”，张路玉注解道：“小柴胡汤本阴阳二停之方，可随疟之进退，加桂枝、干姜则进而从阳；若加瓜蒌、石膏则退而从阴，可类推矣”。

这里道破了柴胡桂姜汤的天机，明确告诉后人，柴胡桂姜汤是由小柴胡汤变化而来，主要加入桂枝、干姜而成，由治疗半表半里阳证，变为治疗半表半里阴证。

半表半里阴证是三阴证之一，本应是“阴不得有热”，当是“但寒不热”，但病在半表半里不同于在表和里--邪有直接的出路，可从汗、吐、下解，故少阴表、太阴里不见热症(但表阴证麻黄附子细辛汤方证有“反发热”)，而半表半里厥阴病邪无从出、邪无直接出路，故极易寒郁化热，这就可明白治疗“疟寒多”或“但寒不热”的疟疾为何用黄芩了。

以是可知厥阴病提纲中的“消渴，气上撞心，心中热”，这是寒郁化热，因是中寒、下寒，故“饥而不欲食，食则吐蛔”。“消渴”，也不过是上热下寒的表现，症如同消渴，而不同于消渴。从“饥而不欲食，食则吐蛔”来看，其人虽渴而喝不了多少水，甚至饮入则吐，所以不是真正的消渴。为此第329条曰：“厥阴病，渴欲饮水者，少少与之愈”。

正是在说明厥阴有渴的特点，更强调，证实貌似消渴而不是消渴。另外还有从少阳病转变为厥阴病者，如第147条：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结、小便不利、渴而不呕、但头汗出、往来寒热、心烦者”。说明原是小柴胡汤证，由于汗、下等误治，致邪热内陷、津液内伤而成半表半里阴证。

因此，第326条：“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止”。概括了厥阴病主要特点，并提示了治疗原则，作为厥阴病提纲当是适宜的。而厥阴病的概念的主要特点，应该是：

①“寒多，微有热，或但寒不热”；

②上热下寒。根据提纲及两个特点，可很容易判定厥阴病。

解读张仲景医学

经方六经类方证

第2版

主编：冯世纶，张长恩