【指南解读】ACOG实践指南:妊娠合并血小板减少
发布于 2021-10-09 06:24
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通常非孕妇血小板计数的正常范围是（165~415）×109/L。妊娠妇女血小板减少是指血小板计数低于150×109/L。妊娠妇女血小板计数随孕周增加逐渐降低。血小板减少症不一定与临床疾病相关。
共识指南建议血小板计数小于10×109/L的成年人和经历重大手术的血小板计数小于50×109/L的患者接受血小板输注。
临床考量和推荐
孕妇血小板减少的合适检查有哪些？
通过CBC和外周血涂片检查得出孕产妇血小板减少的诊断，不需要做骨髓检查评估孕妇的血小板减少。
如果排除药物和其他病史，孕早期和孕中期血小板减少最可能的诊断是妊娠期血小板减少症或特发性血小板减少性紫癜。虽然妊娠期血小板减少症可能发生在妊娠的前三个月，但常在妊娠后期发生。
无出血史，无症状的孕产妇，血小板计数在（100~149）×109/L，常常是妊娠期血小板减少症。血小板计数小于100×109/L更可能是免疫性血小板减少（ITP），血小板计数低于50×109/L几乎肯定是由于特发性血小板减少性紫癜。在孕晚期或产褥期，突然出现的明显的孕产妇血小板减少，应当考虑先兆子痫、血栓性血小板减少性紫癜、溶血性尿毒综合征、急性脂肪肝，或弥散性血管内凝血，尽管特发性血小板减少性紫癜仍可能存在。
妊娠期血小板减少症患者产科处理时机？
妊娠期血小板减少症不是剖宫产和胎儿血小板计数测定这些干预性措施的指征。除了后续的血小板计数检测，检测的频率应基于临床判断。很多情况下，临产时才做出诊断。如果产前做出诊断，专家观点建议尽快在妊娠34周后每周检查一次血小板计数。分娩后，血小板计数应当在产后1~3个月重复检查决定是否处理已经出现的血小板减少症。
是否有必要治疗与先兆子痫相关的血小板减少症？
先兆子痫相关的血小板减少症（血小板计数低于100×109/L）主要治疗是分娩。除了病情稳定、使用糖皮质激素促使胎儿肺成熟期间，或特别的早产病例外。分娩方式应根据胎儿孕周、胎先露、宫颈及母婴状况来确定。
偶尔需要血小板输注改善血小板计数低于50×109/L患者的出血或疑似弥散性血管内凝血患者的状况。输血会加速血小板的破坏。血小板输注是血小板减少伴活动性出血患者最好的保留性处理方式。接受剖宫产的病人共识指南建议在手术前予血小板输注，使产妇血小板计数增加超过50×109/L。
随着产后恢复，血小板计数常在胎儿出生后24-48小时内减少。大多数患者在产后2-6天内血小板计数将大于100×109/L。
ITP患者接受药物治疗的时间？
ITP孕妇药物治疗的目的是降低与血小板减少相关的区域性麻醉与分娩的出血风险。患者的血小板功能通常是正常的。当患者有出血症状、血小板计数低于30×109/L或增加血小板计数被认为是安全措施时开始治疗。分娩时，ITP的处理是基于评估产妇分娩和硬膜外麻醉时出血的风险，以及接受这些处置时最小的血小板计数（硬膜外麻醉时80×109/L、剖宫产时50×109/L）。
妊娠期ITP应采用什么治疗方法？
糖皮质激素、静脉注射丙种球蛋白(IVIG)，或同时使用这两种方法是孕妇ITP的一线治疗方法。专家意见推荐糖皮质激素作为标准治疗，强的松剂量每日0.5~2 mg/kg，最初的疗效通常在1~4天内，并在1~4周内达到峰值反应。建议糖皮质激素至少使用21天，然后逐渐减少剂量。
皮质类固醇激素效果不佳、使用中有严重的副反应、或希望快速增加血小板的病人，静脉注射丙种免疫球蛋白是一种合适的治疗方法。静脉注射丙种免疫球蛋白应最初给予1g/kg为单次剂量，但可以必要时重复。最初的起效通常在1~3天内，在2~7天内达到峰值反应。
ITP患者一线治疗失败的选择是脾切除。ITP患者在1年和更长的时间无缓解，脾切除是唯一的治疗。如果必须的话，妊娠期脾切除是安全的，理想的话最好在孕中期完成。
血小板输注仅作为暂时措施控制危及生命的大出血或手术前准备。
孕妇的ITP需要额外治疗吗？
无症状的特发性血小板减少性紫癜ITP孕妇很少需要特殊治疗。专家意见建议，应在无症状的ITP孕妇早、中、晚孕期系列评估母亲的血小板计数，评估间隔的长短应个体化。妊娠合并ITP孕妇尽量避免使用非甾体类抗炎药、水杨酸盐类药物，避免创伤。有脾切除的病人应接种针对肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、脑膜炎双球菌的疫苗。
妊娠并发免疫性血小板减少症孕妇可以预防胎儿或新生儿颅内出血吗？
没有证据表明对胎儿来说剖宫产比阴道分娩更安全。大多数的新生儿出血发生在分娩后24~48小时血小板计数的最低点。鉴于严重的新生儿出血的风险非常低，妊娠合并ITP的分娩方式应根据产科因素单独考量决定。
什么测试或临床特征可以预测妊娠并发免疫性血小板减少孕妇的胎儿血小板减少？
没有孕妇的检查或临床特征能够可靠地预测合并ITP孕妇所生新生儿血小板减少的严重程度。
免疫性血小板减少症孕妇中胎儿血小板计数测定有用吗？
没有证据支持常规行产时胎儿血小板计数测定。头皮采样充满风险和技术困难，脐静脉穿刺术有1.3%胎儿损失风险。无证据支持对ITP孕妇进行常规胎儿血小板计数的测定。
什么是妊娠并发免疫性血小板减少症产妇分娩新生儿的适宜管理？
无论哪种分娩方式，分娩都应在一所医疗中心进行。分娩时，通过脐血管穿刺确定脐带血的血小板计数。新生儿预防性肌肉注射（如维生素K），直到得到血小板计数结果。对新生儿进行临床观察和血液学指标监测，血小板计数往往在出生后2~5天达到最低点。
血小板减少症患者能给予区域性麻醉吗？
血小板计数大于或等于80×109/L、血小板计数稳定；没有其他的先天或后天性的凝血障碍，血小板功能正常，且患者没有做任何抗血小板或抗凝治疗被认为可以接受硬膜外或脊柱麻醉。
初始诊断可能的胎儿-新生儿同种免疫性血小板减少症的时间？哪些检查对诊断有用？
当出现无法解释的胎儿或新生儿血小板减少、出血、或出现与超声检查一致的颅内出血时应疑似胎儿-新生儿同种免疫性血小板减少症。
实验室诊断包括确认HPA分型、父母的配型、证实母亲血小板抗体带有特异性父系或胎儿-新生儿血小板和不相容的抗原。
如何确定妊娠并发的胎儿-新生儿同种免疫性血小板减少症的胎儿血小板计数？
唯一准确的评估胎儿血小板计数的方法是经皮肤的脐带血取样。但据报道超过8%的经皮肤的脐带血取样中胎儿-新生儿同种免疫性血小板减少症的胎儿出现严重并发症。
什么是胎儿-新生儿同种免疫性血小板减少的适当产科处理？
胎儿-新生儿同种免疫性血小板减少症与颅内出血相关性更高，需要更积极的干预措施。在产前就应当开始，因为子宫内有胎儿颅内出血的风险。
胎儿-新生儿同种免疫性血小板减少症的妇女基于前次妊娠是否出现颅内出血和出现症状的孕周分为两组，对产妇的监测和治疗的强度进行相应的调整。
治疗包括母亲静脉注射丙种免疫球蛋白伴或不伴有皮质类固醇治疗、胎儿血小板输注。在定义为“颅内出血的高危妊娠（妊娠20周时脐血胎儿血小板计数小于20×109/L或有围产期颅内出血的兄弟姐妹时），母亲丙种免疫球蛋白联合强的松比单独使用丙种免疫球蛋白引发胎儿血小板的反应更有效。而对“标准风险”的妊娠（以前受影响分娩的兄弟姐妹无颅内出血病史和在妊娠20周初始检查胎儿血小板的计数大于20×109/L），免疫球蛋白或强的松治疗是有效的，没有一种超过另一种的显著优势。
胎儿血液采样已列入胎儿-新生儿同种免疫性血小板减少症胎儿的处理。早期的脐带血穿刺是不必要。推荐计划阴道分娩母亲直到妊娠32周时胎儿血液取样。胎儿血小板计数大于50×109/L不是分娩和阴道分娩的禁忌症，但血小板计数低于这个水平推荐剖宫产。分娩应在能充分治疗严重新生儿血小板减少的医疗机构内完成。
推荐总结
以下推荐是基于有限的或不一致的科学证据（B级）：
1.血小板减少症的孕妇血小板在100×109/L和149×109/L之间，无症状，没有出血史通常是由于妊娠期血小板减少症引起。
2. 鉴于严重的新生儿出血的风险非常低，妊娠合并ITP孕妇的分娩方式应根据产科因素单独决定。
3. 在定义为“颅内出血的高危妊娠（在20周时胎儿的脐带血检查血小板计数小于20×109/L或有围产期颅内出血的兄弟姐妹），母亲静脉注射免疫球蛋白联合强的松一定比单独使用静脉注射免疫球蛋白更有效，更能得到满意的胎儿血小板反应。而在“标准风险”的妊娠（在以前的妊娠中没有颅内出血的兄弟姐妹和妊娠20周时初始检查中胎儿血小板计数大于20×109/L），静脉注射免疫球蛋白或强的松治疗都是有效的，两种治疗没有哪种更胜出。
以下推荐是基于最初的共识和专家意见（C级）：
1.指南推荐在大手术前输注血小板使产妇血小板计数增加超过50×109/L。
2.患者血小板计数大于或等于80×109/L、血小板计数水平稳定，没有其他的获得性或先天性凝血功能障碍，血小板功能正常，且病人没有行任何抗血小板或抗凝治疗被认为可以接受硬膜外麻醉或脊柱麻醉。
3.胎儿-新生儿同种免疫性血小板减少症应该怀疑另有其他无法解释的胎儿或新生儿血小板减少、出血，或与超声发现一致的颅内出血。
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