复杂冠脉病变内科介入治疗与外科手术治疗怎样比较和选择?
发布于 2021-10-12 16:50
复杂冠脉病变
内科介入治疗与外科手术治疗的比较
PCI和CABG
经皮冠状动脉介入术（PCI）和冠状动脉旁路移植术（CABG）是血运重建的量大主要方法。病变解剖的复杂程度可能会影响到PCI和CABG术的相对获益。
其中，左主干病变、多支血管病变甚至三支血管病变的患者在选择术式时可能还需要考虑到是否合并糖尿病、EF值和其他合并症。
研究：
《PRECOMBAT研究的10年随访：冠状动脉左主干病变PCI与CABG的比较》
发表杂志及时间：
Circulation，2020年3月[1]
内容：
该研究旨在评估远期预后，对左主干病变不伴有三支血管病变600例患者进行了长期随访，一组在血管内超声引导下（>90%）植入第一代西罗莫司药物洗脱支架，另一组接受CABG术治疗（左乳内动脉移植术，94%；不停跳手术，64%）。
10年随访时，PCI和CABG在主要复合终点（全因死亡、心肌梗死、卒中或靶血管血运重建）方面无显著差异。但是，PCI术后的靶血管血运重建的发生率是CABG术后的2倍。除此之外，两组包括全因死亡率（两组均约为14%）在内的各项终点均无差异。大多数亚组的研究结果一致，包括左主干分叉远端受累、有糖尿病或血管造影显示复杂程度高的患者。但是，冠状动脉左主干病变合并3支血管病变的患者似乎从搭桥术获益较大。
结论：
一项中等规模随机试验的10年随访结果提示，对于左主干病变不伴有三支血管病变的患者采用PCI术治疗可能更加合理的。
左主干伴三支病变PCI vs CABG的10年结局
研究：
《SYNTAX研究的10年随访：冠状动脉左主干+三支病变病变患者》
发表杂志及时间：
Lancet，2019年11月[2]
内容：
SYNTAX研究比较使用第一代紫杉醇洗脱支架的PCI术与CABG术，在三支病变和左主干病变中疗效的比较，本文报告了10年的随访结果。这项多中心、随机对照试验的后续研究，共纳入1800例患者，随机分入PCI组和CABG组，两组中分别有93%和95%完成了10年随访。
在10年期间，PCI组和CABG组中，分别有28%和24%的患者死亡（p=0.066），分别有28%和21%的三支病变的患者死亡（风险比 1.42，95% CI 1.11～1.81），分别有27%和28%的左主干病变患者死亡（p= 0.023）。
结论：
10年随访发现第一代紫杉醇洗脱支架的PCI与CABG术在全因死亡方面无显著差异。然而，CABG对三支病变的患者有显著的生存益处，左主干病变则没有。
中低复杂性的、左主干病变PCI vs CABG的5年结局
研究：
《EXCEL研究的5年随访：冠状动脉左主干病变PCI术或CABG术的比较》
发表杂志及时间：
New England Journal of Medicine，2019年11月[3]
内容：
EXCEL研究中，随机分配1905例解剖复杂性较低或中等的左主干病变患者，随机接受药物洗脱支架植入术（PCI）或冠脉旁路移植术（CABG）。
随访5年，PCI组和CABG组分别有22.0%和19.2%的患者发生了死亡、卒中和心肌梗死等主要不良事件（P = 0.13）。PCI组和CABG组中，全因死亡率（13.0% vs 9.9%）、心血管死亡率（5.0% vs 4.5%）、心肌梗死发生率（10.6% vs 9.1%）的差异均无统计学意义。PCI术后脑血管事件发生率低于CABG（3.3% vs. 5.2%），但卒中发生率无统计学差异（2.9% vs 3.7%）。PCI术后再次血运重建更常见（16.9% vs 10.0%，95% CI, 3.7到10.0)。
结论：
在中低解剖复杂性的、冠脉左主干病变患者中，PCI与CABG在5年后死亡、卒中或心肌梗死的综合结局方面无显著差异。
无保护左主干病变的PCI vs CABG的5年结局
研究：
《NOBLE研究5年随访：无保护左主干狭窄的PCI术与CABG术比较》
发表杂志及时间：
Lancet，2020年1月[4]
内容：
NOBLE试验旨在评估PCI术治疗左主干病变是否优于CABG术，现在报告5年随访结果。这项前瞻性、随机、开放标签、非劣效试验，入选需要血管重建的左主干病变1201名患者，并随机分配接受PCI或CABG治疗。
在平均4.9年的随访中，PCI患者5年主要不良心脑血管事件（MACCE）发生率为28%，CABG患者为19%（风险比1.58，95% CI 1.24-2.01）。在主要复合终点事件，CABG被发现优于PCI（p=0.0002）。PCI术和CABG术组中，全因死亡率没有差异（9% vs 9%）；非手术相关心梗发生率CABG组更少（8% vs 3%，p = 0.0002；再次血运重建率CABG组更少（17% vs 10%，p= 0.0009)。
结论：
左主干病变PCI和CABG术后死亡率相似，但PCI组的患者非手术相关心肌梗死和再次血运重建的发生率较高。
左主干病变的PCI vs CABG的荟萃分析
研究：
《系统回顾和荟萃分析：冠状动脉左主干病变PCI或CABG术后死亡率的比较》
发表杂志及时间：
European Heart Journal，2020年3月[5]
内容：
左主干病变治疗策略上，作者对CABG、PCI治疗左主干病变进行了系统回顾和更新的荟萃分析。研究系统地鉴别了左主干患者中比较PCI和CABG的所有随机试验。主要疗效终点为全因死亡率。次要终点包括心源性死亡、心肌梗死、卒中和非计划的血运重建。
有5个符合条件的试验，其中4612名患者被随机化。加权平均随访时间67.1个月。PCI与CABG在全因死亡风险（P = 0.779）、心源性死亡风险（P = 0.817）方面无显著差异；在卒中风险或心肌梗死（P = 0.110）无显著差异。PCI治疗增加了非计划再次血运重建的风险（RR 1.73，P < 0.001）。
结论：
左主干患者经PCI术植入药物洗脱支架与CABG术后的长期死亡率相似，两组在心脏死亡、卒中或心肌梗死方面也没有显著差异。与PCI相比，CABG术后无计划的血运重建操作较少。
小羽点评：从以上4项大型的临床研究的5-10年随访结果看来，左主干和/或三支病变的患者中，PCI术和CABG术全因死亡风险相似。但4项研究中的3项发现，PCI术组中靶血管血运重建的发生率比CABG高。荟萃分析的结果也和我们阅读文献时得到的结论一致的。
复杂冠脉病变不同术式评分
SYNTAX评分II的再开发
研究：
《SYNTAXES研究的二次分析：SYNTAX评分II的再开发和验证使复杂冠状动脉疾病患者经皮和手术血管重建的个性化决策》
发表杂志及时间：
Lancet，2020年10月 [6]
内容：
SYNTAX研究是一项多中心、随机对照研究，研究于2005年启动，将冠脉三支病变及左主干病变患者随机分为介入治疗（PCI）组和冠状动脉旁路移植手术（CABG）组。SYNTAX评分主要用于针对冠状动脉左主干病变和/或三支病变，此评分是根据冠状动脉病变解剖特点进行危险分层的积分系统，根据病变位置、严重程度、分叉、钙化等解剖特点定量评价冠脉病变的复杂程度，根据积分的高低为手术方式选择提供初步判断。SYNTAX II评分是在SYNTAX解剖评分的基础上，包括患者临床、解剖等指标，比单纯的解剖依据的SYNTAX I评分能明显的预测患者的危险分层。
研究人员新开发了一个SYNTAX II评分2020，可以用于预测两个治疗组中10年全因死亡风险（PCI组C-index=0·73，CABG组C-index=0·73），也可以预测5年的主要心血管事件风险（PCI组 C-index=0·65，CABG组C-index= 0·71）。在试验人群中，冠脉搭桥治疗比PCI治疗获益的估计差异很大，而且获益预测是经过很好的校准的。
结论：用于预测10年死亡率和5年心血管事件的SYNTAX II评分2020可以帮助确定哪些患者将受益于CABG或PCI，从而协助心脏团队、患者及其家属选择最佳的血管重建策略。
最佳的冠脉血运重建的混合方法
研究：
《综述：最佳的冠脉血运重建的混合方法》
发表杂志及时间：
Journal of American College of Cardiology，2020年7月 [7]
内容：
冠脉血运重建可通过PCI术或CABG术来实现，介入手术直接并发症少，而采用左侧乳内动脉移植可改善长期无事件生存率。文章中重点综述了混合性冠状动脉血管重建这一治疗策略，这一治疗策略包括内窥镜手术行左乳内动脉移植和除前降支以外血管的PCI术。
与传统CABG术相比，内窥镜手术减少出血、患者上呼吸机的时间和住院平均时间。与单纯PCI术相比，混合手术具有左乳内动脉的持久的生存优势。然而，为检验混合手术是否优于多血管支架术，曾有一项由全国心肺及血液机构赞助的、大型随机混合试验，但因入选人数不够理想，导致研究提前终止。
结论：
混合手术融合了PCI术和CABG术的优点，但需要充分的随机试验来评估其的疗效和成本效益。
缺血性心肌病心肌修复的生物学技术1
研究：
《基础研究：在心外膜移植心耳微小补片治疗缺血性心肌病》
发表杂志及时间：
J Heart Lung Transplant，2020年7月[8]
内容:
心肌梗死后组织工程学和细胞水平的治疗可促进心肌再生，但是大多数此类疗法的准备阶段十分漫长且昂贵，临床效果并不满意。此项研究在小鼠心梗模型中进行，将心耳的微小补片移植到心外膜，用细胞外基质贴片覆盖并固定心耳的微小补片。通过选择性蛋白组学，发现治疗区域的心肌再生相关蛋白均升高，而且多个促进血管再生和心肌再生的通路被激活。
结论：
此补片移植后，小鼠心肌梗死后纤维化进展被明显延缓，这可能成为将来行之有效的治疗心肌梗死后心功能不全的治疗方法。
缺血性心肌病心肌修复的生物学技术2
研究：
《基础研究：四维生理适应性的心脏贴片》
发表杂志及时间：
Science Advance，2020年6月[9]
内容：
传统生物技术难以复制心脏的特异性结构和心肌组织的多变特性，一种新型的以水凝胶为基础的心脏贴片被研制出来用于治疗小鼠心肌梗死。
结论：
在鼠的慢性心肌梗死模型中，此贴片可增加细胞迁移和血管新生。
这项工作不仅为心肌梗死提供了一种有效的治疗方法，而且为器官再生、复杂组织的结构设计提供了一种前沿方法。
参考文献：
[1] Pasternak B, Wintzell V, MelbyeM, Eliasson B, Svensson A-M, Franzén S, et al. Use of sodium-glucoseco-transporter 2 inhibitors and risk of serious renal events: Scandinaviancohort study. BMJ. 2020;369:m1186.
[2] Guo C, Zeng Y, Chang LY, Yu Z,Bo Y, Lin C, et al. Independent and Opposing Associations of Habitual Exerciseand Chronic PM2.5 Exposures on Hypertension Incidence. Circulation.2020;142(7):645-56.
[3] Walzer D, Gordon T, Thorpe L,Thurston G, Xia Y, Zhong H, et al. Effects of Home Particulate Air Filtrationon Blood Pressure: A Systematic Review. Hypertension. 2020;76(1):44-50.
[4] Bhatt DL, Kandzari DE, O'NeillWW, D'Agostino R, Flack JM, Katzen BT, et al. A controlled trial of renaldenervation for resistant hypertension. N Engl J Med. 2014;370(15):1393-401.
[5] Bohm M, Kario K, Kandzari DE,Mahfoud F, Weber MA, Schmieder RE, et al. Efficacy of catheter-based renaldenervation in the absence of antihypertensive medications (SPYRAL HTN-OFF MEDPivotal): a multicentre, randomised, sham-controlled trial. Lancet.2020;395(10234):1444-51.
[6] Steinberg JS, Shabanov V,Ponomarev D, Losik D, Ivanickiy E, Kropotkin E, et al. Effect of RenalDenervation and Catheter Ablation vs Catheter Ablation Alone on AtrialFibrillation Recurrence Among Patients With Paroxysmal Atrial Fibrillation andHypertension: The ERADICATE-AF Randomized Clinical Trial. JAMA.2020;323(3):248-55.
[7] Ford TJ, Corcoran D,Padmanabhan S, Aman A, Rocchiccioli P, Good R, et al. Genetic dysregulation ofendothelin-1 is implicated in coronary microvascular dysfunction. Eur Heart J.2020;41(34):3239-52.
[8] Narula S, Yusuf S, Chong M,Ramasundarahettige C, Rangarajan S, Bangdiwala SI, et al. Plasma ACE2 and riskof death or cardiometabolic diseases: a case-cohort analysis. Lancet.2020;396(10256):968-76.
[9] Lazaro I, Rueda F, Cediel G,Ortega E, Garcia-Garcia C, Sala-Vila A, et al. Circulating Omega-3 Fatty Acidsand Incident Adverse Events in Patients With Acute Myocardial Infarction. J AmColl Cardiol. 2020;76(18):2089-97.
[10] Horiuchi Y, Wettersten N, Patel MP, Mueller C, Neath SX, ChristensonRH, et al. Biomarkers Enhance Discrimination and Prognosis of Type 2 MyocardialInfarction. Circulation. 2020;142(16):1532-44.
[11] Park D-W, Ahn J-M, Park H, Yun S-C, Kang D-Y, Lee PH, et al.Ten-Year Outcomes After Drug-Eluting Stents Versus Coronary Artery BypassGrafting for Left Main Coronary Disease. Circulation. 2020;141(18):1437-46.
[12] Thuijs D, Kappetein AP, Serruys PW, Mohr FW, Morice MC, Mack MJ, etal. Percutaneous coronary intervention versus coronary artery bypass graftingin patients with three-vessel or left main coronary artery disease: 10-yearfollow-up of the multicentre randomised controlled SYNTAX trial. Lancet.2019;394(10206):1325-34.
[13] Stone GW, Kappetein AP, Sabik JF, Pocock SJ, Morice MC, Puskas J, etal. Five-Year Outcomes after PCI or CABG for Left Main Coronary Disease. N EnglJ Med. 2019;381(19):1820-30.
[14] Holm NR, Makikallio T, Lindsay MM, Spence MS, Erglis A, Menown IBA,et al. Percutaneous coronary angioplasty versus coronary artery bypass graftingin the treatment of unprotected left main stenosis: updated 5-year outcomesfrom the randomised, non-inferiority NOBLE trial. Lancet.2020;395(10219):191-9.
[15] Ahmad Y, Howard JP, Arnold AD, Cook CM, Prasad M, Ali ZA, et al.Mortality after drug-eluting stents vs. coronary artery bypass grafting forleft main coronary artery disease: a meta-analysis of randomized controlledtrials. Eur Heart J. 2020;41(34):3228-35.
[16] Takahashi K, Serruys PW, Fuster V, Farkouh ME, Spertus JA, Cohen DJ,et al. Redevelopment and validation of the SYNTAX score II to individualisedecision making between percutaneous and surgical revascularisation in patientswith complex coronary artery disease: secondary analysis of the multicentrerandomised controlled SYNTAXES trial with external cohort validation. TheLancet.
[17] Moreno PR, Stone GW, Gonzalez-Lengua CA, Puskas JD. The HybridCoronary Approach for Optimal Revascularization: JACC Review Topic of the Week.J Am Coll Cardiol. 2020;76(3):321-33.
[18] Yanbo X, Lampinen M, Takala J, Sikorski V, Soliymani R, Tarkia M, etal. Epicardial transplantation of atrial appendage micrograft patch salvagesmyocardium after infarction. J Heart Lung Transplant. 2020;39(7):707-18.
[19] Cui H, Liu C, Esworthy T, Huang Y, Yu ZX, Zhou X, et al. 4Dphysiologically adaptable cardiac patch: A 4-month in vivo study for thetreatment of myocardial infarction. Sci Adv. 2020;6(26):eabb5067.
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