@牟坪人:翠屏区城乡居民基本医疗保险政策权威解答!

　　答：

　　（1）具有宜宾市户籍的居民；

　　（2）长期居住宜宾市的市外户籍居民；

　　（3）宜宾市职业高中、大中专学校中市外户籍的在校学生。

　　答：2022年度城乡居民基本医疗保险个人缴费标准为320元/人/年（其中城乡居民最低生活保障对象、已稳定脱贫人员、防止返贫监测对象个人缴费标准为80元/人/年）。

　　答：居民医保实行按年度一次性参保缴费。2022年度城乡居民基本医疗保险个人缴费集中缴费办理时间为2021年9月10日至2021年12月20日。保险有效期为2022年的1月1日零时至12月31日24时。

　　按以上方式缴费时，如果银行或非接触式缴费系统提示无法缴费,则有可能是参保人员的身份证号码、姓名与系统数据不一致,请及时携带身份证或户口薄到参保地乡镇、街道的社保所（便民服务中心等）或县(区)医保服务大厅更正信息后再缴费。

　　答：因享受失业保险待遇期满、复员退伍、刑满释放、医保关系无间断转移的特殊原因，未能在参保缴费办理期内办理参保登记缴费的，可在上述情形发生之日起3个月内凭相关证明材料，到户籍所在地社区或街道（镇）办理参保登记缴费手续，自上述情形发生次日起享受城乡居民医保待遇。超过（含）3个月办理参保登记缴费的，从缴费之日起3个月后享受城乡居民医保待遇。

　　答：（1）当年新出生的婴儿，母（父）亲参加当年本市城乡居民医保的，由其监护人在出生之日起3个月内持户籍证明或出生医学证明到所在街道（乡镇）、社区办理参保登记手续，不缴纳出生当年居民医保费，自出生之日起随其母(父)亲享受出生当年城乡居民医保待遇。超过（含）3个月办理参保登记手续的，需缴纳出生当年城乡居民医保费，从参保缴费之日起3个月后享受出生当年城乡居民医保待遇。

　　（2）当年新出生的婴儿，母（父）亲未参加当年本市城乡居民医疗保险的，由其监护人在出生之日起3个月内持户籍或出生医学证明等相关证明材料到居住地所在街道（镇）办理参保登记缴费手续，自出生之日起享受出生当年城乡居民医保待遇。超过（含）3个月办理参保缴费的，从参保缴费之日起3个月后享受出生当年城乡居民医保待遇。

　　答：城乡居民医保待遇包括住院医疗费用、住院分娩费用、普通门诊医疗费用、高血压糖尿病门诊用药保障、门诊特殊疾病医疗费用、单行支付药品费用，并按规定参加城乡居民大病保险和享受相应待遇。每个参保居民在一个保险年度内，居民医保基金报销费用的最高限额标准为15万元，大病保险不设年度报销限额。

　　答：参保居民住院，符合居民医保政策报销范围内的住院费用，其起付线、报销比例按下表执行：

　　答：（1）在市内转诊转院的，应在办结转诊转院手续之日起3日内到转入医院办理入院手续。

　　（2）由市内下级定点医疗机构逐级转市内上级定点医疗机构的，住院报销起付线实行补差；由市内上级定点医疗机构转市内下级定点医疗机构的，起付线按照所住最高级别定点医疗机构收取1次，转诊至的下级定点医疗机构住院报销不收起付线；

　　（3）首诊在市内一级及以下定点医疗机构越级转诊到市内三级定点医疗机构（急危重症、实行特殊定点治疗的传染病除外）的、首诊直接到三级定点医疗机构（急危重症、实行特殊定点治疗的传染病除外）的，起付线不享受补差，符合居民医保政策报销范围内的住院费用，报销比例下降10个百分点。

　　答：居民正常住院分娩实行限额补助，标准为：自然分娩1000元、剖宫产1500元。多胞胎生育的，每增加一个婴儿，增加200元。

　　答：参保居民在市内外定点医疗机构（不含诊所）发生的普通门诊医疗费，不设起付费，市内一级及以下定点医疗机构按70%比例报销，二级及以上定点医疗机构按60%比例报销；市外定点医疗机构（不分医院等级）按50%比例报销。每人每年限额报销150元。当年未使用的限额内部分，跨年不结转，家庭成员不能共用。

　　答：可以使用。历年结转“个人（家庭）账户”门诊费暂定可使用5年，自2020年1月1日起至2024年12月31日止。

　　答：辖区内城乡居民医保“两病”门诊用药患者，经医保定点医疗机构相应执业范围的执业医师按诊疗规范确诊并在医保信息管理系统中备案后，即可享受“两病”门诊用药保障待遇。新备案的“两病”患者在备案后产生的“两病”门诊用药费用，最高报销限额不超过当年剩余月份费用总和，不足一月按一月计算。

　　答：“两病”门诊用药保障不设起付线。对“两病”患者在二级及以下定点基层医疗机构（不含诊所）门诊发生的降血压、降血糖的政策范围内药品费用，统筹基金支付比例为70%。高血压最高支付限额200元/人/年，糖尿病最高支付限额300元/人/年，同时认定高血压、糖尿病的最高支付限额可合并计算。

　　答：第一类（17种）。系统性硬化病（硬皮病）、风湿性心脏病、原发性高血压（伴有靶器官损害和临床相关病变）、糖尿病（伴有并发症）、脑血管意外后遗症、癫痫、肺结核病、类风湿关节炎、帕金森综合症、重症肌无力、冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠状动脉狭窄）、 慢性肾功能衰 竭 （非透析期）、慢性阻塞性肺疾病、慢性肺源性心脏病、甲状腺功能亢进或减退、银屑病、阿尔茨海默病。

　　第二类（18种）。恶性肿瘤（原位癌除外）、肝硬化（失代偿期）、强直 性脊柱炎、再生障碍性贫血、克罗恩病、多发性肌炎和皮肌炎、成人先心 病 （限肺动脉高压）、慢性骨髓炎、肌僵直萎缩症、冠状动脉粥样硬化性心脏 病（支架置入或搭桥术后 ）、肌姜缩性侧索硬化症、川崎病、尼曼匹克病、砂矽肺（非工伤）、艾滋病（含艾滋病病人门诊相关检查及治疗、艾滋病感 染者相关检查）、重性精神疾病（精神分裂症、分裂情感障碍、偏执型精神 病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞 ）、脑血管狭窄（包括颈总动脉、颈内动脉、大脑中动脉、椎动脉、基底动脉）、 脑血管狭窄（安装支架后）。

　　第三类（11种）。血友病门诊相关检查及治疗、地中海贫血病门诊（住院）相关检查及治疗、慢性肾功能衰竭门诊透析相关检查及治疗、器官或骨髓移植门诊抗排异相关检查及治疗、系统性红斑狼疮门诊相关检查及治疗、恶性肿瘤门诊放疗或化疗、耐多药肺结核病门诊相关检查及治疗、肝豆状核变性病(铜代谢障碍)门诊相关检查及治疗、普拉德-威利综合征门诊相关检查及治疗、原发性生长激素缺乏症、苯丙酮尿症门诊相关检查及治疗。

　　答：（1）参保居民所患疾病符合门诊特殊疾病病种范围的，可到市内二级甲等及以上定点医疗机构申请门诊特殊疾病资格认定。其中：肝豆状核变性病、普拉德-威利综合征、原发性生长激素缺乏症的认定机构为宜宾市第一人民医院、宜宾市第二人民医院。

　　（2）申请人可凭市外三级定点医疗机构就诊相关资料，向翠屏区医疗保险事务中心申请门诊特殊疾病资格认定。

　　（3）申请人可直接向宜宾市叙州区精神病医院、高县精神病医院和江安县康复医院申请重性精神疾病门诊特殊疾病资格认定。　

　　（4）对符合门诊特殊疾病认定条件的，从认定通过之日起，按月计算门诊特殊疾病医疗费用。

　　答：（1）第一类门诊特殊疾病产生的符合报销范围的费用按70%报销，每年限额报销1000元。

　　（2）第二类门诊特殊疾病产生的符合报销范围的费用按70%报销，每年限额报销3000元。

　　（3）第三类门诊特殊疾病产生的符合报销范围的费用按75%后，符合大病保险政策的给予相应报销。

　　（4）第一类、第二类病种报销限额为所认定病种中待遇最高的一个病种限额，每增加一个病种，报销限额增加100元。第三类门诊特殊疾病报销限额单独计算。

　　（5）门诊特殊疾病限额费用每个自然年度结束时清零，不结转。

　　答：参保人员使用国家谈判药品中列入单行支付的88个药品和18个高值药品的，一个自然年度内基本医疗保险基金为每个参保人员支付的单行支付药品费用累计不超过10万元，支付的总费用计入年度基本医疗保险最高支付限额。基本医疗保险基金支付超限后的药品费用不再纳入城乡居民大病保险报销。

　　答：翠屏区参保居民省外异地就医可以打0831-5969601电话申请备案（省内异地就医已取消备案管理）。

　　（1）在市外联网结算医院住院的，持本人的《社会保障卡》等资料办理入院申报，出院时即时结算。

　　（2）在市外未实现联网结算医院住院的，由本人全额垫付医疗费用,原则上应在出院后2个月内到参保地卫生院（社区卫生服务中心）申请报销。

　　答：不能重复参保，如特殊原因同时参加职工医保和城乡居民医保，参保人可按就高不就低的原则享受其中一种医疗保险待遇。

　　答：《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条规定：个人有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正；造成医疗保障基金损失的，责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月：（一）将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；（二）重复享受医疗保障待遇；（三）利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。

　　个人以骗取医疗保障基金为目的，实施了前款规定行为之一，造成医疗保障基金损失的；或者使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的；或者通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，除依照前款规定处理外，还应当由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。