深度!都知道国谈药进院难,到底是什么阻碍了国谈药品进院?

发布于 2022-05-18 12:01

5月10日,国家医保局、国家卫生健康委召开发布会,发布了《关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的指导意见》。国家医保局医药管理司司长黄华波、国家卫生健康委医政医管局监察专员郭燕红、四川省医保局医药管理处副处长王怡波、江苏省徐州市医保局副局长黄广振、华中科技大学同济医学院高级经济师陈昊、首都医科大学国家医保研究院副研究员郭武栋出席了发布会。

明确将定点零售药店纳入谈判药品供应保障范围,与定点医疗机构一起,形成谈判药品报销的“双通道”,破解“进院难”问题,确保国家医保谈判药品顺利落地。

《指导意见》共分七部分,分别从分类管理、遴选药店、规范使用、完善支付政策、优化经办管理、强化监管、加强领导等方面,对谈判药品“双通道”管理提出了要求,标志着谈判药品的供应保障朝着多元化方向迈出了一步。

官方科普:“双通道”是指通过定点医疗机构和定点零售药店两个渠道,满足谈判药品供应保障、临床使用等方面的合理需求,并同步纳入医保支付的机制。

官方解读:“双通道”机制的4个关键要点

国家医保局成立以来,大力推进药品目录管理改革,建立健全目录动态调整机制,医保药品目录调整周期从原来的最长8年大幅缩短至每年1次,甚至一些新药上市当年就被纳入医保药品目录。但与此同时,部分创新药品的市场准入模式也从原来“先进医院,后进医保”变成了“先进医保,再进医院”,这对医疗机构快速准入和临床医生短期内广泛使用提出了更高要求。

根据国家医保局医药服务管理司长黄华波介绍,制定“双通道”政策时需要考虑好以下几方面关键问题:

一是确定“双通道”管理药品范围时考虑的主要因素。原则上纳入范围由省级医保行政部门综合考虑本地区经济发展水平、医保基金承受能力和患者用药需求等因素确定。要对谈判药品实施分类管理,对于临床价值高、患者急需、替代性不高的品种要及时纳入。“双通道”药品可根据情况变化定期进行调整。

二是做好“双通道”定点零售药店的遴选和动态管理。相比于普通定点零售药店,纳入“双通道”管理的定点零售药店要求更高。一是信息化方面,定点零售药店要与医保信息平台、电子处方流转平台等对接,确保药品、医保支付等信息全面、准确、及时沟通;二是药品管理方面,定点零售药店需建立符合要求的储存、配送体系,确保药品质量安全,同时配备专业人才对患者合理用药进行指导,确保临床用药安全;三是医保基金监管方面,定点零售药店应采取更加严格的措施对患者身份进行核实,确保“处方患者”和“实际用药患者”一致,确保基金安全。

三是完善纳入“双通道”管理的药品的医保支付政策。要在定点医疗机构和定点零售药店施行统一的支付政策,保障患者合理待遇。对使用周期较长、疗程费用较高的谈判药品,可探索建立单独的药品保障机制。各地医保部门将根据基金承受能力、住院补偿水平等情况,确定适宜的保障水平。

四是以处方流转中心为核心强化医保基金监管。“双通道”机制的建立,将原来药品院内管理的一部分职能转移至院外,管理环节明显增多,对基金安全风险管控提出了新挑战。因此,要以处方流转中心为核心,连通医保经办机构、定点医疗机构、定点零售药店,落实“定机构、定医师、可追溯”等要求,实现患者用药行为全过程监管;完善细化医保用药审核规则,引入智能监控,严厉打击“双通道”领域套骗取医保资金的行为;加强“双通道”用药费用和基金支出常规分析和监测。

 “双通道”之外,近期,国家医保局从2020年新增的谈判药品中筛选出首批临床需求迫切、可替代性不强的19种药品,安排相关企业报送了已配备的定点医疗机构和定点零售药店信息,在“国家医保服务平台(APP)”中“药品”模块开通了公众查询渠道,并在4月30日召开媒体发布会向社会公开发布,以方便有需求的参保人员就医购药。

是什么阻碍了医保谈判药品进院?

公立医院首当其冲地成为众矢之的,医保卫健部门的监管不力也屡被提及,但真实的情况更加复杂,其中涉及到公立医院的用药规范和改革动力、医保基金的承受力和保基本的原则、卫健部门多重考核指标的制约等等因素。

在9日中国医疗保险研究会召开的“畅议谈判药品落地”研讨会上,首都医科大学国家医疗保障研究院副研究员曹庄表示,2020年国家谈判药品在医疗机构的配备会有一个逐渐增加的过程,但要保证所有谈判药品短期内有很高的配备率或最终全部配备并不现实。

谈判药品进医院要过几道关?

2020年底的新一轮医保谈判共有162种药品参与,其中119种药品谈判成功,成功率为73.46%,谈判成功的药品平均降价50.64%。

国家医保药品谈判和集中带量采购是国家医保局成立以来在医药改革上推行的两大举措,与带量采购在谈判时就直接规定医院使用量不同,药品经过谈判进入医保目录之后,并不代表可以直接进入医院的药房。

北京协和医院药剂科副主任赵彬表示,药品纳入医院目录,业内称之为药品遴选,是药事管理与药物治疗学委员会的重点工作。一个药品顺利进入医院目录,需要经过五个步骤。

首先临床医生需要一段时间来评估药品的风险和收益,确认需要提交用药申请后,其所在科室会组织科内专家进行初步遴选,再提交给委员会。随后,委员会秘书会对药品生产许可证、药品注册批件、GMP证书、企业法人营业执照、物价批文进行形式审核。并逐一补充药品相关信息。之后,医院会定期召开新入院药品遴选会。遴选会上,申请人围绕药品申请理由、与现有药品的比较、不可替代性等方面着重进行介绍。专家进行提问讨论,并独立投票。最终赞同票数超过参会专家人数2/3时视为通过。接下来,药品供应商遴选小组,会针对遴选会的过会药品,从中标的供应商中遴选该药在医院的配送供应商。最终,在医院院内网公布过会药品和暂停药品情况,药剂科执行下一步的采购任务。至此,药品才算完成了入院流程。赵彬认为,药品进入医院目录首先要满足临床的治疗需求。尤其是疾病治疗的不可替代性、安全性、与现有药品比较等方面会进行重点考量。而药品的降价等经济因素则不会成为药品进院遴选的主导方向。


从医保部门对2019年谈判药品中的西药在部分三级甲等综合医院和肿瘤专科医院的配备所做的调研来看,2020年1月政策执行后,大部分谈判药品的配备在纳入医保报销后的第1季度出现大幅增长,并呈稳定增长趋势,在第3、4季度趋于稳定。其中,通过谈判新增准入的抗肿瘤药的配备会高于其他种类药品,特别在肿瘤专科医院配备情况较好。

从中可以发现的规律有三条:
  • 一是药品通过谈判进入医保后,医院配备率一般会有显著提高;
  • 二是药品在医院配备率的提升有一个过程,并逐渐趋于稳定;
  • 三是药品的类别会影响其在医院的配备情况。
曹庄表示,药品在医疗机构的配备受其自身价值、医疗行为选择、市场供求关系等主要因素的影响,要保证所有谈判药品短期内有很高的配备率或最终全部配备并不现实。

从医疗机构来说,在全面实行“药品零差率”政策后,药品配备、储存、损耗等都成为公立医院的成本,药品对医疗机构从盈利因素变为成本因素,这严重影响了医疗机构配备药品的意愿。

同时,医院药品管理规定还要求,800张以上床位的公立医院,配备药品的品规数不得超过1500种(其中西药1200种、中成药300种)。

“所以一些已足额配备的医院,如要新增药品,需同时调出相应数量的药品,难度和阻力较大。同时,医疗机构药事管理委员会审核程序的设定也对药品能否进院和进院过程时间长短有重要影响。”曹庄说。

赵彬认为,2020年国家医保目录中药品总数共2800种,而目前大型三甲综合医院的药品品种数通常不超过1500种,医院会依据其功能定位、临床科室需求筛选所需要的药品。因此,不同医院的药品目录也存在较大差异,不是每一家医院都能够配备所有谈判药品。

北京大学药学系主任史录文对第一财经表示,谈判药品落地的原因需要具体问题具体分析,有些医院看不了这种病,也就不需要配这种病的药,有些医院某些专科比较强,配备的这类药品就会比较多。

当前医院还普遍存在药事管理与药物治疗学委员会开会频率过低的情况。据了解,目前,大部分医院一般一年一次或是半年一次,而谈判药品有效期只有两年,这就导致现实中常常出现有些谈判药品还没有进医院,就过了谈判协议期。

史录文说,现在缺失相关规定明确医院药师管理委员会一年开几次会议,医院的药品遴选程序缺失需要进一步进行规范。

中国医药创新促进会执行会长宋瑞霖认为,医院没有动力打开”大门”是创新药落地难以打通最后一公里的重要原因。现在中国医药创新的态势已经发生了重大变化,药监部门、医保部门都在改,但公立医院的改革还远远不够。

截至2021年4月15日,19种谈判药品在全国3324家定点医药机构有配备,其中包括1907家定点零售药店。具体如下:

利好政策频发,处方外流加速 

去年年底,国家医保局在回复柯云峰等8位代表提出的“关于落实定点零售药店门慢门特医保统筹报销问题的建议”时就谈到,尊重并发挥零售药店优势、支持零售药店发展。

国家医保局指出,药品零售企业相较于医疗机构,具有数量多、服务人数广、便利性强等诸多方面优势,在保障药品供应、提供药品咨询、指导合理用药、普及健康知识等方面发挥重要作用。

按照规划,要从四个方面引导药品零售行业持续健康发展:其一,继续完善法规制度,精简流程,鼓励、引导零售连锁经营;其二,促进提升药学服务能力;其三,不断加强日常监督检查,督促零售药店落实主体责任;其四,鼓励开展基于互联网的服务创新。 

从目前形势来看,国家相关部门正在不断完善定点零售药店医保基金结算相关政策措施,大力支持定点零售药店发展。 

5月6日,国家医保局、财政部联合发布的《关于加快推进门诊费用跨省直接结算工作的通知》指出,按照合理布局、分步纳入的原则,重点加大异地就医需求量大,流动人口相对集中地区联网定点医疗机构扩围力度。鼓励各地结合本地实际,推进定点零售药店提供门诊费用跨省直接结算服务。 

4月22日,国务院办公厅印发了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》。该意见明确,拓宽个人账户使用范围,允许家庭成员共济,可用于支付在定点医疗机构就医,以及在定点零售药店购买药品、医疗器械和医用耗材发生的由个人负担费用,探索用于家属参加城乡居民基本医保等个人缴费。

自2021年2月1日起施行的《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》不仅简化了定点药店申办流程,还谈到“ 定点零售药店应当凭处方销售医保目录内处方药,药师应当对处方进行审核、签字后调剂配发药品。定点零售药店可凭定点医疗机构开具的电子外配处方销售药品”,进一步明确了处方外流的路径。

“双通道”是指通过定点医疗机构和定点零售药店两个渠道,满足谈判药品供应保障、临床使用等方面的合理需求,并同步纳入医保支付的机制。

出台该《意见》的目的主要是为发挥定点零售药店服务灵活、分布广泛等特点,将其纳入谈判药品供应保障范围,增加药品供应渠道和患者用药选择,推动定点零售药店提升服务质量,提高谈判药品可及性。(第一财经)

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