你了解乳腺癌吗

发布于 2021-10-08 11:46

【导言】为了能让会员们了解癌症到底是一个什么样的病，怎样治疗和康复，帮大家进一步了解和认知癌症，我从1993年开始，先后撰写了《你了解乳腺癌吗》等16个常见病种的专题科普文章。每篇文章都从中西医病名的称谓、到病因病理、临床表现、检查诊断、TNM国际分期、治疗原则、康复要点、注意事项等，详细解读了每一个病种不同的特点。患者可对号入座，心中有数，以避免有病乱投医，达到科学抗癌、诊治规范的目的。

这16个病种的专题文章，从1993年开始，陆续刊登在辽宁省抗癌协会癌症康复分会主办的《拼搏快报》上、沈阳市癌症康复协会主办的《康复路》杂志上、大连星海抗癌乐园主办的《抗癌园地》杂志上、鞍山市癌症康复协会主办的《生存》杂志上，还有其他癌症康复组织各兄弟单位主办的一些刊物上。以上这16个病种的文章内容撰写的年限久远，均已超过了20多年，虽历经充实和修改，但对照有些数据统计，和国内国际对各病种指南的修订内容，还有很多不全面不完善之处。但对于初患癌症的患者或家属来说，还是很实用、有一定的指导作用和帮助的。

你了解乳腺癌吗

乳腺癌（中医称“乳岩”、“乳石痛”）是女性常见的恶性肿瘤之一，它是通过自我检查就很容易被发现的一种癌症。现代医学表明，乳腺癌已成为夺去女性生命的头号杀手。全球平均每100名妇女中，就有4人罹患这种疾病，欧美一些国家更是高发已达到了1/8的发病率。我国目前也呈上升趋势，据统计每年北京上升4.0％，上海2.3％，辽宁省城市7.5％，死亡每年上升6.9％。辽宁省肿瘤医院2004年收治1133人，是十年前的2倍多。中国医大一院体检237人中九成有乳腺病变，发现恶性肿瘤3人，占体检总数的1.3％。此病可发生于任何年龄，但以40～60岁为发病高峰期，约占全部患者的75％，其中以45～49岁和60～64岁居多，前者为更年期．后者为绝经期后。另外，男性也可患乳腺癌，其发病率为0.49/10万，占全部乳腺癌患者的1～2％。

乳腺癌的病因

乳腺癌的发生与内分泌功能紊乱有关，月经异常、未婚、不育、产后没有正常哺乳、曾患过急性乳腺炎、外伤碰撞、好生闷气、长期精神上的抑郁、压力过大、喜食高脂肪、高蛋白、高热量饮食、过度肥胖、滥用雌激素、常服保健品、遭遇电离辐射以及家族史等都是乳腺癌的致病因素。

乳腺癌的病理
在病理分类上，目前国内将乳腺癌主要分成两大类；一类是非浸润性癌，包括小叶原位癌、导管内癌；第二类是浸润性癌，包括浸润性小叶癌、浸润性导管癌、硬癌（本型侵袭性强、易转移、恶性度高）、髓样癌、单纯癌（占80％以上）、粘液腺癌、湿疹样癌、乳头状癌、腺管样癌等。

乳腺癌分子分型共4个型：

Luminal A型：ER和PR阳性（PR大于等于20%），HER-2阴性，Ki-67低表达（小于14%），基于多基因表达分析的低复发风险；

Luminal B型：ER阳性，PR阳性低表达（小于20%）或HER-2阳性或Ki67高表达（大于等于14%）或基于多基因表达分析的高复发风险；

HER-2过表达型：ER和PR阴性，HER-2阳性；

三阴型：ER和PR阴性，HER-2阴性。

针对不同分型的治疗建议：

Luminal A型建议接受内分泌治疗＋/－化疗。

Luminal B型建议接受内分泌治疗＋/－化疗。

HER-2过表达型建议接受赫赛汀靶向治疗＋化疗。

三阴型建议接受化疗。

乳腺癌的临床分期
   乳腺癌的分期是依据原发肿瘤，区域淋巴结和远处有无转移而制定，并将此三项进行了不同的组合，构成了临床分期系统，包括0－IV共五期。
0期：原位癌。认为癌细胞尚局限在局部，没有播散到淋巴液及血液中，尚不属于全身性疾病。因此，仅需手术切除局部病灶即可，没有必要做根治性手术，术后不需要进行放疗和化疗。对于雌激素受体或孕激素受体阳性患者可服用三苯氧胺治疗。
    I、II期和部分IIIa：属于“可手术的局部浸润性癌”。此类患者可手术切除肿瘤，视情况决定是否做腋窝淋巴结清扫，术后均需化疗。有些I期肿瘤，尽管没有淋巴结转移，但癌细胞可能已经通过淋巴回流或血液循环到达全身，因此目前认为乳腺癌早期即是全身性疾病，故对此类患者仍需化疗，放疗则根据患者病情决定。
   部分IIIa和IIIb、IIIc期：属于“不可手术的局部浸润性癌”。首先应做化疗使肿瘤缩小，再用手术切除。此期患者术后的局部复发危险高，因此还需要继续化疗及放疗。
IV期：对于有远处转移或复发的患者，能手术切除的尽量手术（包括远处转移病灶或复发病灶），再辅以化疗、放疗和内分泌治疗。
乳腺癌分期与治疗效果明显相关，不同期的病人生存时间和生活质量差别很大。一般来说，分期越早，治疗效果越好，反之则越差。

乳腺癌的TNM分期(国际抗癌联盟UICC最新癌症TNM分期方案)

Tx           原发癌无法评估
      T0           无原发癌证据
      Tis          原位癌
      Tis(DCIS)    导管原位癌
      Tis(LCIS)    小叶原位癌
      Tis(Paget’s) 没有瘤块的乳头Paget’s病
注意：有瘤块的Paget’s病按瘤块的大小进行分级。
      T1      肿瘤的最大径≤2cm
      T2      肿瘤最大径>2cm，但≤5cm
      T3      肿瘤最大径>5cm
      T4      无论肿瘤大小，只要直接侵及胸壁或皮肤
      Nx      不能确定是否发生区域淋巴结转移（如：曾行手术切除）
      N0      无区域淋巴结转移
      N1      腋窝淋巴结转移但可活动
      N2      同侧腋窝淋巴结转移融合固定，或临床提示明显的同侧胸骨旁淋巴结转移，但无腋窝淋巴结转移。
      N3      同侧锁骨下淋巴结转移伴或不伴腋窝淋巴结转移；或临床提示明显的同侧胸骨旁淋巴结转移伴腋窝淋巴结转移；或同侧锁骨上淋巴结转移伴或不伴腋窝或胸骨旁淋巴结转移。
      Mx       不能确定是否有远处转移
      M0       无远处转移
      M1       有远处转移

分期
0期	Tis	N0	M0
I期	T1	N0	M0
II a期	T0	N1	M0
	T1	N1	M0
	T2	N0	M0
II b期	T2	N1	M0
	T3	N0	M0
III a期	T0	N2	M0
	T1	N2	M0
	T2	N2	M0
	T3	N1	M0
	T3	N2	M0
III b期	T4	N0	M0
	T4	N1	M0
	T4	N2	M0
III c期	任何T	N3	M0
IV期	任何T	任何N	M1

乳腺癌的临床表现

1.由于乳房位于体表，实际上常以检出乳腺肿块为首发症状，本人应该是第一发现人，要经常定期触摸检查，每月一次，最好在月经结束后10天内进行，以便及早发现。有良性乳腺疾病和肿瘤家族史的人更要引起高度重视，肿块的部位以外上方多见（50％以上），外下方（20％左右），内上方（15％左右），内下方（5％左右），乳头处（5％左右），肿块大多质地硬韧，边界不清晰，但也有的为明显囊性，单发者占绝大多数，多数无明显疼痛。乳腺癌的肿块是呈渐进性增大的，一般三个月增大0.5～1cm，乳腺癌从1cm到5cm平均需要6～12个月，由于癌症的发生及发展是动态的，一般从原位癌演变成有浸润及转移能力的进展期癌大约需要6～10年时间，所以有较足够的时间去发现它。

2.乳腺癌如侵及皮肤，则乳房外形改变，出现“橘皮样变”或“酒窝征”。

3.乳头可出现回缩、固定或乳头溢流黄水或血水，癌性湿疹样改变等。
4.同“癌前病变”相鉴别，如果乳房患有囊腺病、纤维腺瘤、乳腺小叶增生或大导管乳头状瘤，虽属良性病，但一定要及早用药治疗，尤其是非典型性增生更要引起高度重视，以防癌变。
这里需要提醒的是，妇女自查是早期发现乳腺癌的最佳方法，一旦发现有症状，应尽快到肿瘤专科医院去确诊，这样可以少走弯路，把握治疗的最佳时机。因为癌症的首诊非常关键，这决定着预后的好坏和生存期的长短。千万不要图省事或省钱，到就近的小医院或没有肿瘤专科的合同医院、职工医院去诊治，包括中药偏方的治疗，一定要找有治疗肿瘤经验的西医或中医，切记！

乳腺癌的检查

目前，检验医学的进展突飞猛进，新的检验项目也是层出不穷。如针对乳腺癌的21基因检测，还有玛普润的多基因检测等等。

乳腺癌21基因检测，包括16种肿瘤相关基因、5种参考基因，根据这些基因检测结果，可以得出乳腺癌复发的风险评分，分为高风险、中度风险、低风险；再参考病人的年龄、临床分期、激素受体情况、淋巴结转移情况等，综合评出病人术后是否需要化疗，以及怎样避免过度的化疗。可以帮助医生和患者决定最佳的治疗方案，实现精准的个体化治疗。

玛普润（MAMMAPRINT）多基因检测，是唯一经过美国FDA510（k）批准，欧盟CE认证的证据等级为1A（最高级别临床证据）的早期浸润性乳腺癌复发风险预测的检测产品：用于评估患者5年内的远端转移风险，检测结果明确的分为高风险和低风险，结合临床信息为医生和患者提供更精准的预后治疗方案。《2019中国临床肿瘤学会乳腺癌（CSCO BC）诊疗指南》中，在术后辅助治疗前评估及检查方面，新增了玛普润（MAMMAPRINT）对肿瘤的评估，这将为辅助治疗决策的制定提供重要参考。这项检测费用目前虽然很贵19800元，属于自费项目，但避免了盲目的化疗和对身体造成的损伤，还是值得推广适应的乳腺癌病人努力争取去做的。

乳腺癌的治疗

乳腺癌一经发现和确诊，最重要的是早期治疗。手术尽快做，服中药也是越早越好，可以伴随西医治疗的全过程。目前，乳腺癌的治疗仍以手术切除为首选治疗手段，有改良根治术和保乳手术等；还可配合全身性治疗化疗（宜选择含蒽环类的联合化疗方案，常用的有1、基于蒽环类的化疗方案，比如CAF、FAC、AC、CEF、FEC方案[C：环磷酰胺，A：阿霉素，E：表阿霉素，F：氟脲嘧啶]；2、蒽环类与紫杉类联合方案，例如A（E）T、TAC方案[T：多西紫杉醇]；3、蒽环类与紫杉类序贯方案，例如A～P[P：多西紫杉醇]；4、其它含蒽环类的化疗方案，例如NE[N：长春瑞滨]；对转移性乳腺癌患者，也可口服卡培他滨单药化疗）；局部性放疗（淋巴结转移3个以上或保乳手术均需进行放疗）；内分泌治疗（ER阳性或ER、PR双阳的患者）；中医中药治疗应贯穿西医治疗的各个阶段，如术后、化疗、放疗、内分泌治疗的整个过程。

当乳腺癌术后有以下五种情况之一的，可考虑不做化疗，以中医中药巩固治疗为主：1.患者的病灶小于1cm；2.患者的病理分级为I 级；3.腋下淋巴结未转移；4.雌激素、孕激素受体为阳性；5.年龄在39岁以下。

另外有很多晚期癌症病人已经不适宜采用手术治疗，如进行放、化疗身体又承受不了，这时就更应以中医中药治疗为主，可以控制病情、改善症状、减轻痛苦、提高生活质量、延长生存期。此外，精神疗法、饮食疗法及忌口、体能锻炼、郭林新气功也不可忽视。千万不要“单打一”的治疗，单纯依靠于某一种疗法都有缺陷而且力度不够，采取综合治疗才是最佳的选择。

乳腺癌的保乳术为今后的发展趋势
近百年来，乳腺癌的外科手术治疗从扩大根治术拿掉胸大肌到改良根治术，再到保乳手术，经历了一个手术范围由大到小的变化过程，由于扩大根治术并没有降低乳癌的复发转移率，加之对病人的创伤极大，所以目前在保证疗效的前提下，尽量缩小手术范围加大综合治疗力度，来减轻患者的痛苦，满足患者对美容的要求，不断提高生存质量。这是今后的发展趋势。临床中是不是所有的乳腺癌患者都可以接受保乳术呢？一般说来，如果患者有保留乳房的要求，同时满足年龄在30～65岁，肿瘤单一，直径在3cm以内，肿瘤边缘距乳晕边缘在2cm以上，确认前哨淋巴结和腋窝淋巴结没有转移的情况下，均可以考虑进行保乳治疗。现阶段的保乳治疗涵盖了保留乳腺的手术治疗和术后综合辅助治疗两方面。保乳手术通常包括肿瘤切除和腋窝淋巴结清扫，具体的手术方式包括象限切除、肿瘤扩大切除和肿瘤局部切除，目前应用较多的是扩大切除。手术的关键在于保留乳房良好的外形和美学效果，并确保较低的局部复发率。保乳术后的辅助治疗包括放射治疗、化疗内分泌治疗和中医中药治疗。放疗可以消灭同侧乳房的残余病灶，是保乳治疗的基础，它通过使用合适的放射剂量、精细的定位，使乳房保持正常的外形同时获得长期局部控制效果。化疗是辅助性的全身治疗手段，其主要作用是杀灭局部和区域治疗无法解决的亚临床病灶，提高患者的总体生存率。而对于雌激素、孕激素受体阳性的乳腺癌患者，内分泌治疗可以降低体内雌激素水平，减少复发的概率。由于乳腺癌属全身性疾病，而中医中药在调整全身方面有其独到的优势。通过扶正固本抑癌，可有效地控制乳腺癌的复发与转移，且没有任何副作用，患者乐于接受。可是在我国乳腺癌患者中，因中晚期病人较多，改良根治术在未来很长一段时间内依然要承担主角的重任。不过随着早期诊断技术的提高，前哨淋巴结的检测与综合治疗手段的进步，保乳手术取代改良根治术将必然成为趋势。

乳腺癌的内分泌治疗不容忽视
乳腺属于性器官，受内分泌调节，乳腺细胞的增生、癌变与激素密切相关。乳腺癌细胞中含有雌激素受体（ER），阻断雌激素与其受体结合可抑制乳腺癌细胞生长。从西医观点讲，乳腺癌的发生是由于雌激素过盛长期作用于人体，导致乳腺上皮细胞过度增生而形成的肿块。由此可见乳腺癌的内分泌治疗尤为重要，简要介绍如下：
1.双侧卵巢切除去势术已开展百余年，目的是降低雌激素水平，可由于疗效不甚理想，代价颇大，目前很少采用。但年龄较轻，雌激素水平过高，且存在复发转移风险的病人，则可以选择去势术。
2.抗雌激素代表药物他莫昔芬（三苯氧胺）从70年代初期开始广泛应用于临床。该药通过与体内的雌激素竞争乳癌细胞的ER，而抑制癌细胞。因此体内ER水平越高则该药临床疗效越好。据统计ER、PR均为阳性者，有效率为71％；ER阴性、PR阳性者，有效率为53％；ER阳性、PR阴性者，有效率为32％；ER、PR均为阴性者，有效率为9％。另外，绝经后病人疗效优于绝经前的病人。软组织、淋巴结及骨转移病人的疗效优于内脏转移的病人。三阴乳腺癌（ER、PR、CerbB-2均呈阴性）提示预后不良，有资料显示，五年生存率为18%，而且不能服用内分泌治疗药，只能采取西医化疗或中医药等手段。
3.甲孕酮、甲地孕酮这些孕激素类药物，在晚期乳癌患者的解救治疗中也占有重要地位，不管ER状态，也不论是否绝经，晚期均可应用。
4.芳香化酶抑制剂主要通过抑制绝经后妇女体内肝脏、脂肪、肌肉等组织中芳香化酶的活性，减少雄激素向雌激素的转化，从而抑制肿瘤细胞增长。常用药物有：氨基异眠能、兰它隆、来曲唑、瑞宁德、依西美坦，主要用于绝经后ER阳性的晚期患者。

5.还有一些目前临床常用的氟维司群、依维莫司、治疗晚期乳腺癌，以及乳腺内科开展的多项临床试验科目，都为乳腺癌复发转移的晚期患者带来了新的治疗希望。

如果是ER阳性的年轻乳癌患者，若想保留卵巢功能不愿切除的话，也可选择诺雷得、抑那通等药，该类药物可达到暂时去势的临床效果，患者一旦停药可很快恢复卵巢功能。
这里需要提醒的是，从国际医学数据服务公司的统计资料上看，全球范围内分泌药物在抗肿瘤药费用中所占比例，美国为55％、日本为20％、中国台湾为23％、中国大陆仅为4％。这组数据一方面说明了内分泌治疗在乳腺癌治疗中的重要地位，一方面也说明我国乳腺癌内分泌治疗的任重道远，内分泌治疗药物虽然有一些副作用，会造成骨钙流失，关节疼痛等临床症状，但服用后会控制乳腺癌的复发和转移风险，还是利大于弊的。因此，乳腺癌的内分泌治疗不容忽视。

乳腺癌的靶向治疗是今后的发展方向

由于手术、放疗、化疗对人的身体均有不同程度的损害。那么研究用特异性的药物只杀癌细胞，不损伤正常细胞的靶向治疗就成了人们追求的目标，现在分子靶向药物治疗在治疗晚期乳腺癌方面已初步成功，并在预防早期乳腺癌患者复发转移方面也取得了举世瞩目的成绩。使用分子靶向治疗一年，能使HER-2阳性的乳腺癌患者复发风险降低1/3，同时还能让乳腺癌患者的生存质量得到改善，并最大限度地提高她们的生存期。临床中有30％左右的乳腺癌患者的病理报告中，都能见到HER-2阳性的指标。那么到底什么是HER-2呢? 只有通过检测基因才能反映出来，HER-2是一种表皮生长因子受体，在调控细胞的增殖、生长和分化中起重要作用。如果HERE-2阳性，则预示着这样的乳腺癌病人治疗效果不佳，五年生存期及总生存期显著缩短，而且传统的化疗方法在其身上效果也不好。分子靶向治疗药物如现在已投入临床使用的“曲妥珠单抗”能特异性地和HER-2受体结合，引起细胞内发生多种生物效应，包括诱导肿瘤细胞的凋亡，增强化疗的疗效等。但它对正常细胞没有多大影响，因而不良反应很少，很多晚期患者甚至可以长期用药。不过这里提醒广大乳腺癌患者，这种治疗方法对HER-2阴性的患者无效。所以，进行HER-2基因检测，对治疗能起到决定性的作用。同时强调，标准的HER-2基因检测结果非常重要，如果是两个加号强阳性，则需进一步做FISH检测，结果是基因有扩增，就必须用靶向药“赫赛汀”。而且“赫赛汀”已由过去的每支25000元降至7600元，并纳入了医保报销目录。现在又有了新的靶向药上市，还有的乳腺癌患者需要双靶向药物的治疗。所以，病人一定要到正规乳腺专科检测，针对自己的病情选择更加合适的药物，不要随意而为，否则只能徒增困扰。

乳腺癌复发转移的主要因素
一是首诊治疗不规范，手术做的不彻底留有残余，放化疗剂量不足或过度导致免疫功能低下，体内微小残余的癌细胞乘机泛滥，死灰复燃；
二是病理分期较晚，由于癌细胞呈浸润性生长、侵袭性强、粘着力差，极易造成血行和淋巴的播散和转移；
三是长期心态不好，滥用各种保健品，忌口不严格，这都会起“催化剂的作用”，促使癌细胞增生活跃；
四是治疗上不到位，重视局部治疗，忽视全身调整；重视院内治疗，忽视院外康复；重视西医治疗，忽视中医治疗；重视自我感觉，忽视定期复查；重视近期用药，忽视长期用药。总之是麻痹大意造成的。

乳腺癌康复期的注意点
1.坚持用药：尤其是手术、放、化疗结束后，ER、PR阳性者一定要坚持内分泌治疗，每天都要服药，并配合中医中药治疗，同样也要坚持3～5年，千万不要凭自我感觉良好就随意间断。因为复发转移是没有明显征兆的，体内残存的癌细胞通过手术、放疗、化疗刺激后又进入新的一轮增长裂变高峰期，它是不会主动休息的，这时没有其他捷径可走，唯一的就是用药物来抑制它不给留下任何喘息之机，待度过复发转移高峰期后，病情才能稳定下来。一般是三年一小关，五年一大关，到那时就可以停服药物了。但五年痊愈后，遇到每年春季也要服二个月左右的中药以巩固疗效最为稳妥。《乳腺癌治疗指南》现已修订，对雌激素，孕激素均为阳性淋巴转移比率高，免疫组化结论不理想，有乳腺癌家族史者，内分泌治疗药要求连续服用十年。
2.定期复查：一般情况是患癌二年之内每3个月复查一次；2～5年每半年复查一次；5年以后每一年复查一次。复查的目的就是把复发转移的征兆消灭在萌芽之中，这样既省钱又少遭罪。
3.调整心态：实际上患乳腺癌并不可怕，它不是脏器上的病变，且临床治疗效果又好，只要综合治疗到位，基本上可以做到不影响人的正常寿命。然而面对手术后女性特征的缺失，很多人所受的精神创伤并不比癌细胞带来的痛苦要小，这就看病人如何对待和调整心态了。建议病人要有一种阿Q精神，既来之，则安之。比起其他癌症和外观残疾的病人，不还是一种幸运吗？因为乐观的心态是一种免疫增强剂，忧愁善感是一天，快乐生活也是一天，聪明的人会选择也一定能长寿，这是硬道理。
4.注意忌口：乳腺癌的发病可以说跟饮食结构也有一定的关联，长期喜食高脂肪、高蛋白、高热量的饮食，造成雌激素过盛，还有滥服各种美容保健品都是罪魁祸首。只有提倡健康的生活方式，养成良好的饮食习惯，注意忌口原则，才能使病情趋于稳定。否则治疗效果再好，也会相互抵消，要切记这一点。
5.加强锻炼：生命在于运动，患上癌症最推崇学练郭林新气功和乳腺癌上肢水肿康复操，多做做反方向的推拿和按摩，以减轻上肢水肿的现象，患肢不要抻着和拎沉重的物品，不要沾凉水，注重患侧胳膊的功能恢复与锻炼，这样就会大大增强病人的身体素质，提高免疫力，不花钱的事情多做些，何乐而不为呢！

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