T9-11是真正的胸腰椎过渡区吗?

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胸椎的椎管狭窄症、脊髓病和椎间盘突出症相对罕见，对这些疾病进行诊断具有挑战性。胸椎椎管狭窄症可能是发育性和获得性狭窄的综合结果，然而，退行性改变起着重要的作用，常常是狭窄的唯一原因。退行性胸椎椎管狭窄症已被证明最常涉及下胸段（T9-T12），由于脊柱的屈伸和旋转，这里有更大的活动性和机械脆弱性。

在其他退行性病因中，黄韧带骨化（ligamentum flavum，OLF）通常与胸椎椎管狭窄症和脊髓病有关，并且随着接近胸腰椎过渡区，其发生频率和严重程度都会增加，这可能是由于频繁运动导致局部机械应力增加。胸椎椎间盘突出症比较少见，估计占所有椎间盘突出症的0.25-1%，主要发生在T8-T12。虽然胸椎椎间盘突出症经常表现为无症状甚至会发生吸收，但也可能导致椎管狭窄和临床症状，27%的病例需要手术治疗。

尽管从解剖学上讲，胸腰椎过渡区位于T12-L1，但由于脊髓尾端位置的变化和T11有假肋的生物力学弱点，临床上认为胸腰椎过渡区为T11-L2。这代表了相对不活动的胸椎和相对活动的腰椎之间的过渡。结合韧带和小关节关节囊，胸椎和肋骨之间的衔接在胸椎的稳定性和承重方面起着积极的作用。在T10以上，肋骨通过肋椎关节与相邻的两个椎体相衔接，相比之下，T11和T12的肋骨只与一个椎体相衔接。另外，T11和T12的肋骨被认为是浮肋，因为它们不与肋骨骨架或胸骨衔接，因此对胸椎的稳定性和承重没有贡献。真肋（1-7肋）与胸骨相连，第8、9和10肋被称为假肋，因为它们通过肋软骨与胸骨相连。

作者注意到，在作者的机构中，一些因腰痛而接受腰椎MRI检查的患者在下胸椎的T9-10和T10-11处偶然发现了胸椎间盘突出症。本研究假设，胸腰椎过渡区位于更靠头端的位置，即T10-T11。为了验证这一假设，本文的目的是通过评估下胸椎和上腰椎椎间盘退变的严重程度，系统地量化作者关于胸椎偶然发现的主要观察结果，并比较这些节段的节段性负荷变化。

本研究回顾了32份MRI研究。由于图像质量差等原因，有22个病例被排除。本患者群体的平均年龄为25.3岁（范围为10-40岁）。179例患者为女性（59.7%）。椎间盘退变最常见于T8-9和T9-10，其次是T10-11，而且严重程度有所增加。每个节段的Pfirrmann分级都有统计学上的显著差异，c2=45.137，p=0.001。使用Pfirrmann分级系统（图1）的阅片者之间存在很大的一致性（k=0.767，p<0.0005）。

图1：Pfirrmann椎间盘退变分级的图示，适用于胸椎。

两个椎间盘之的平均负荷梯度最高的是屈曲位、坐位和站位的T9-T11。与T11-L1相比，T9-T11这对椎间盘在坐位和站位时的平均负荷梯度也有统计学上的显著差异。在坐位和站位时，T9-T11的平均负荷梯度都显著高于T11-L1（0.095±0.062 kN比0.050±0.044 kN；p=0.007，以及0.101±0.061 kN比0.040±0.054 kN；p=0.007）。T9-T11的平均负荷梯度与T11-L1的平均负荷梯度相比，在屈曲位时没有显著差异（0.129±0.051比0.097±0.099 kN；p=0.3）。与T8-10相比，T9-T11的平均负荷梯度在屈曲位、坐位和站位时也显著较高（屈曲位时为0.129±0.051比0.074±0.065，p=0.002；坐位时为0.095±0.062比0.001±0.043，p=0.005；站位时为0.101±0.061比0.011±0.052，p=0.005）。

有资料显示，胸椎的退行性改变最常涉及下胸椎（图2）。既往的研究表明，OLF最常发生于下胸椎，最常见于T9-10、T10-11和T11-12。Guo等人的一项大型研究表明，OLF最常发生于T10-11。有两种理论被提出来解释OLF常发生于下胸椎的原因：下胸椎后柱的拉力高，由于肋骨的解剖保护较少，导致胶原蛋白增生、肥厚、焦磷酸钙脱水和羟基磷灰石钙沉积；还有人提出韧带的微损伤，导致退行性反应发生从而导致骨化。

图2：MRI矢状位T2图像。21岁男性T9/10和T10/11椎间盘退变（a）。34岁男性T10/11、T11/12和L5/S1椎间盘退变（b）。22岁男性，T10/11和T11/12椎间盘退变（c）。

胸椎间盘突出症罕见，而且其病因也不甚明了。有人提出，与颈椎和腰椎相比，胸椎的屈曲度降低，以及肋骨在承重中的作用都被认为是保护性的。胸椎间盘突出症主要发生在T8-T12，与浮肋和假肋的位置相关。在这一区域，与上胸椎节段相比，屈曲活动度更大似乎与椎间盘突出的发生率增加相对应，并与椎间盘疾病的病理生理学理论相一致，即与活动度增加有关。

在本研究中，对大队列10-40岁腰痛患者的下胸椎和上腰椎椎间盘进行了退化证据的评估。通过排除40岁以上的患者，椎间盘退变存在于相对较少的患者中。然而，本研究的结果表明，椎间盘退变最常见于T8-9和T9-10，其次是T10-11，而且严重程度从T8-9到L1-2依次降低。与T11-L1相比，T9-11的平均Pfirrmann分级有统计学上的显著差异（平均1.4±1.0比1.2±0.8；P<0.0005）。虽然活动度增加是胸椎间盘突出症致病因素的理论可以解释下胸椎退变椎间盘的发生率比上胸椎高，但它不能解释为什么在T8-T11节段观察到的退变椎间盘比较低的、明显活动度更大的T11-L1节段发生率更高。这支持了本研究的假设，即真正的胸腰椎过渡区比T12-L1更靠头端，对腰痛患者进行腰椎MRI检查时，T11椎体以上的节段也应纳入。在本研究的队列中，T8-9椎间盘退化的频率相似，可能是由于邻近节段的疾病，类似于在邻近脊柱融合节段的椎间盘中看到的生物力学应力改变。在健康的年轻志愿者样本中，根据既往使用计算机模型的研究获得的数据，对等效脊柱节段的平均负荷梯度进行了分析，也表明了T11以上的节段具有过渡区的特征。T9-11椎间盘之间的平均负荷梯度显著高于T11-L1椎间盘（解剖学上的胸腰椎过渡区），这表明在接近由肋骨稳定、刚性更强的胸椎中，负荷变化更快。

本研究关于观察到的椎间盘退变结果与最近发表的一项研究一致，该研究报告称，与T11-12和T12-L1相比，T8-9、T9-10和T10-11节段的腰腿痛患者偶然出现胸椎间盘突出症的情况更多。此外，早期的文献表明，胸椎退行性改变，如椎间盘突出症或胸椎管狭窄伴脊髓病，与腰椎和颈椎疾病相吻合。目前的研究进一步强调了对腰痛患者的胸椎节段进行临床评估的必要性，特别是强调了对传统定义的胸腰椎过渡区以上节段进行成像的重要性。这不仅有助于诊断并存的脊柱疾病，而且有助于将症状定位到胸椎，否则在寻找颈椎或腰椎病因时可能会被忽视（例如，胸椎间盘突出症可模拟急性腰骶部神经根病）。

本研究的局限性是，所有的患者都存在腰痛或非特异性脊柱疼痛。肌肉失衡有可能在其中起作用，但在本研究中作者没有研究这个问题，除非实施体外研究，否则很难确定每个椎间盘节段肌肉力量的贡献程度。所有的患者都做了3T的MRI，可以过度读取变化，但是即使考虑到这个因素，作者也注意到在本研究中，年轻的人群有明显的椎间盘退变。

与T11-L2相比，T8-11椎间盘退变的频率增加，支持了本研究的假设，即真正的胸腰椎过渡区可能比预期的更靠近头端。在T10-11，肋骨的完整性不同，从浮肋过渡到假肋，导致T10的活动度增加，可能是该节段和紧邻该节段的胸椎间盘变性和胸椎间盘突出症发生率增加的原因。