肾友怎样保护好自己的中心静脉资源?

我们在上期详细的讲述了“肾友为什么要保护好自己的中心静脉资源”这个话题。

下面，我们就再谈谈，肾友怎样保护好自己的中心静脉资源。

其实，这个话题还是蛮大的，因为，肾友在医疗治疗的过程中，涉及到的因素较多。下面呢，结合我们的认识，简单谈谈基本原则。

一、肾友在进入透析时，尽量避免深静脉穿刺置管。要避免深静脉穿刺置管，就得要提前建立内瘘。虽然深静脉穿刺置管，并发症的发生率较低，但仍然有一定的并发症发生率。而且，部分中心静脉病变与深静脉穿刺置管有一定的关系。

因此，要想保护中心静脉资源，首要的就是尽量避免深静脉穿刺置管。

二、如果刚进入透析时，没有建立自体内瘘，必须进行深静脉穿刺留置置管以维持透析，应该怎么办呢？

（一）在保证生命安全的前提下，尽量缩短导管的留置时间。

（二）在身体条件有所恢复时，如心衰缓解，及时的建立自体内瘘或者人工血管移植内瘘。以便尽早拔除导管。

（三）根据《中国血管通路专家共识（第二版）》的建议：颈部临时导管的留置时间，原则上不超过4周。股静脉的临时导管，非卧床患者，建议不超过1周，卧床患者，不超过4周。

（四）如果导管预期留置时间超过4周，建议尽早将临时导管更换为长期导管。

（五）有条件时，如果需要进行长期导管置管术时，建议在DSA引导下行长期导管置入术。因为，一方面中心静脉存在一定的变异；另一方面，DSA能够更好的帮助定位长期导管尖端，能够保证充足的血流量，并减少导管相关并发症。

左上腔静脉永存▲

三、在导管使用期间，需要注意以下事项：

（一）护理人员在打开导管进行血透操作时，肾友需要带好口罩，以避免细菌污染导管，导致导管感染。

（二）导管在使用过程中，如果原本正常长期使用的血透导管，连续两次透析时，血流量不足，需要及时进行相关检查，必要时行血管造影检查；以明确原因，及时处理。否则，延误病情，有可能会让中心静脉的狭窄病变，进展为中心静脉闭塞病变。

（三）平时，注意导管在胸部出口处体外段的长度，如果长度有增加，需要考虑导管有脱出。需要及时的进行胸部X片检查，必要时行血管造影检查，以便早期发现中心静脉狭窄征象，早期干预，以维护颈部至右心房这条“生命线”通畅无阻。

（四）无论导管血流量不足，还是导管相关性感染，都需要系统、规范、正规的进行治疗。如果血透导管是肾友的唯一一条“生命线”，不要轻易的拔除任何血透导管。拔除手术容易，但如果还想在此部位进行血透导管置入术，往往会非常的困难。

（五）导管功能不良时，不建议在非DSA引导下进行导管更换术。在非DSA引导下进行导管更换术，可能会增加导管手术并发症，也可能会发生导管尖端位置不良。导致颈部到右心房这条“生命线”堵塞。

导管尖端位置异常▲

（六）带血透导管进行血液透析的患者，不一定都是无法建立自体内瘘或者人工血管移植内瘘的患者。因为肾友病情变化、血管条件、心脏功能、贫血、营养状况等因素，可能在首次血透导管置入术时，无法建立自体内瘘或者人工血管移植内瘘。但随着病情的好转，患者是有可能再次建立自体内瘘或者人工血管移植内瘘的。所以，带血透导管的患者，需要到专门的血管通路中心进行详细检查，以便制定更合适的血管通路方案，以保护中心静脉资源。

（七）导管在使用期间，如果导管表面的皮肤破损缺如了，需要及时的到血管通路中心处理，避免导管相关感染发生。

 导管表面皮肤缺损▲

（八）长期导管有一个结构叫卡夫（CUFF），能够减少细菌通过皮肤路径入血，有利于减少导管相关性感染的发生。如果卡夫已经脱出体外，需要及时的到血管通路中心处理，避免导管相关感染、中心静脉病变发生。

导管卡夫脱出▲

（九）肾友在使用导管过程中，需要注意导管出口有无异常分泌物，透析中有无发热、寒颤等不适，这些都是导管相关性感染的征象，不可大意。需要及时进行专业诊治。

 

导管相关性感染▲

四、导管拔除术时，如果无法拔出，不要暴力操作，可在DSA引导下行导管内球囊扩张术，以协助拔管；不可随意的剪断导管。

 导管残留体内▲

五、使用自体内瘘或者人工血管移植内瘘的肾友，需要每2-3月进行一次血管通路检查，明确有无病变，以便早期发现问题，避免临近透析时，才发现内瘘闭塞。从而无法透析，甚至需要进行深静脉穿刺置管透析，增加相关并发症的发生率。

六、部分患者，即使邻近血液透析治疗时，发生内瘘闭塞，但因为内瘘结构及侧枝循环等原因，其近瘘口处静脉仍然可能通畅，是可以穿刺使用1-2次，进行过渡性血管通路使用，从而避免深静脉穿刺置管术。

七、在内瘘发生闭塞的情况下，如果需要进行临时紧急透析，除了上述的方法以外，有些患者自体内瘘吻合口近端或者远端桡动脉表浅、内径理想，是可以供临时紧急透析穿刺使用的。人工血管移植内瘘闭塞的患者，也可以使用套管穿刺针经过人工血管近肱动脉吻合口处穿刺，使穿刺针尖端位于肱动脉内，供临时紧急透析使用。以避免深静脉穿刺置管术。

好的，以上就是我们的一点建议，希望能够帮助广大肾友，以保护我们有限的珍贵的中心静脉资源。

— 致  谢 —

中国医院管理协会血液净化中心分会血管通路学组：《中国血管通路专家共识（第二版）》