疾病管理深度解读系列(一):年支出已超5.5万亿——慢病管理,不能慢慢来!

除去战争，什么是影响现代社会居民寿命和生存质量的头号因素？最近一期的《中国居民营养与慢性病状况报告（2020）》回答了这一问题。

该报告显示：2019年，我国18岁及以上居民高血压患病率达27.5%，糖尿病患病率为11.9%，癌症发病率为293.9/10万，均呈现上升态势；总死亡人数中，因心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病等慢性疾病导致的死亡更是占到了88.5%！慢病已经成为头号健康杀手！

然而尽管形势紧迫，但慢病管理体系的建设却依然面临严峻挑战，理念传播、顶层设计、网络建设、工具创新、意识培养等领域均有大量空白亟需填补，其中又以患者主动防控意识缺失尤为致命——多年以来，大量慢病患者主动管理意识薄弱，习惯于被动管理甚至主动脱离管理，导致管理难以为继，成效不佳。

如何高效激发患者主动管理意识，从根本上提升患者依从性？如何进一步提升慢病管理的效费比与可负担性，让慢病管理走进千家万户？如何让先进的慢病管理措施能够覆盖患者全疾病周期，让全生命周期都能够高质量生存？

从本文开始，“疾病管理深度解读”系列将从慢性疾病的管理难点、经典案例、智能化患管等多个方向进行深入探讨，与您一道探索慢病管理的难点与破局之法。

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73.6%的死亡因慢病而来

慢病管理不能再“慢”！

WHO最新发布的《世界卫生统计2020》显示：全球慢性非传染性疾病死亡人数占比已经从2000年的60.8%增加到2019年的73.6%。仅仅在2019年，主要四种慢性疾病——癌症、心血管疾病、糖尿病和慢性呼吸系统疾病就夺走了3320万人的生命，比2000年增加了28%。

World Health Statistics 2020

值得注意的是，尽管在全球共同努力之下，四种主要慢病的整体死亡率正在下降，但其下降速度正在放缓，年均下降速度从 2000-2010年间的-1.6%降至2010-2016年间的-1.1%，并且人口老龄化的到来将进一步减缓这一趋势。

以癌症患者为例，根据美国国立卫生研究院的统计，癌症患者在治疗中将面临包括但不限于贫血、食欲减退、出血、腹泻、便秘、脱发、抑郁等30余种副作用，并且发表于JAMA的一项研究证实，由医生进行的不良反应报告统计可能显著低于患者的实际感受，患者正在遭受比论文中更多的不良反应折磨。

多方因素之下，世界各国慢病支出迅速攀升。

2020年财年，美国在慢病领域的支出粗略估计超过1.5万亿美元，欧盟则超过7000亿欧元，而根据《21世纪经济报道》的估计，2020年中国在慢病领域的花费也将达到5.5万亿人民币。慢病所带来的的经济压力已经令各国医保系统不堪重负。

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其实可防可控 

这些慢病防控都取得一定成效

慢病实属威胁现代社会居民健康的“洪水猛兽”，但抗洪可以构筑堤坝，猛兽亦可被降服。

以糖尿病防控为例，糖尿病是当前全球面临的最主要慢病威胁之一，若未能及时加以干预可能导致视力受损、心脑血管疾病，甚至截肢等严重后果，严重影响个人生存质量。

在中国，由卫生部中日友好医院、大庆市第一人民医院、美国国家疾病控制中心共同发起，跨度近30年的“大庆研究”证实了行为干预可以显著降低糖耐量受损对象2型糖尿病的发病率，并同时减少糖尿病并发症，如心血管事件、微血管疾病等疾病的发生率。

另一个重要的慢病领域——癌症，在《癌症防治实施方案（2019—2022年）》的引领下，我国多个癌种的5年生存率、生存质量均已取得显著提升。中国科学院院士、国家癌症中心主任赫捷在2020底接受记者采访时曾透露：我国癌症5年生存率近十年来已经从30.9%上升到40.5%，提高了近10个百分点。

细分癌种领域所取得的进步更加惊人。在复旦大学附属肿瘤医院，通过对35872名乳腺癌患者的统计发现，其5年生存率已达到92.5%，10年生存率达到83%，总体疗效已经齐平发达国家，且仍然持续走高态势。

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慢病管理到底难在哪儿？

“三座大山”仍未彻底跨过

但慢病管理依然处于起步阶段，诸多难题尚未解决，如何建设完善的慢病防控体系，进一步提升慢病管理效能，降低管理成本依然令人头痛。以全球慢病防治投入最高、科研成果最为丰富的美国为例，四分之一的美国成年人患有两种或以上的慢性病，超过一半的老年人患有超过三种的慢性病，且人均寿命也显著低于其他发达国家。 慢病管理为什么这么难，其难点究竟何在？

1、协作网络建设难题

慢病管理是一项空前庞大且复杂的系统性工程，其防控体系的建设对于慢病管理者是一项空前严峻的挑战。组织者需要构建起包含日常照护、专家诊疗、药物干预、养护结合、康复保健、急危重症救治等涵盖全生命周期的慢病管理系统，需要打破诸多医疗机构之间的信息孤岛与服务孤岛，建立起横跨大型医疗机构、专科医疗机构、社区，乃至医保部门之间的协调机制，上述碎片化的医疗服务供给与以患者为中心的慢病管理模式极大考验顶层设计的智慧程度，一定程度上影响了慢病管理者的积极性及慢病管理系统的落地效果。

以美国为例，为打破不同医疗服务供给主体的信息与服务孤岛，从上世纪70年代起，美国就在整合医疗方面进行了诸多尝试，如管理式卫生保健（Health Maintenance Organization,HMO），整合服务提供系统（Integrated Delivery System, IDS）。其中影响比较大的是以病人为中心的家庭医疗模式（The Patient-centered Medical Home,PCMH），即真正以患者为中心，多学科协作，覆盖预防、诊疗、慢病管理及心理疾病服务的全链路服务模式。

同时，在政府力量的推动下，美国各大医疗机构体系也逐步建立了医疗机构基础信息系统，即NHIN（NationalHealth Information Network），并完善可互操作的规则和标准，从而打破医疗机构之间的数据孤岛，为实现慢病可持续管理打下数据基础。

但对于更多发展中国家而言，无论是慢病管理理念的传播、医疗信息化建设到慢病管理协作体系的建设，依然有相当多的功课需要补齐，打通信息孤岛所需的海量资金投入更是天文数字，需要较长的投入周期来完成。

2、患者依从性难题

拥有基础的慢病管理意愿体系及工具之后，主动接触患者的慢病管理者又要面对另一个令人头痛的点——如何从根本上提升患者自我管理的依从性？这仿佛是医学领域的哥德巴赫猜想，无数研究者给出了自己的答案，但最优解仍未出现。

《中国药学杂志》曾调查了 15148 名门诊病人，其中非依从性患者高达 3553 人，其原因包括忘记服药、认为疾病好转而停药、不按规定剂量用药、害怕出现不良反应等多种原因；而在上海市所开展的糖尿病一体化模式探索中，研究者也惊讶的发现，仅有30%-40%的患者实施了可改善血糖控制的自我管理行为。

需要提醒的是，依从性难题并不仅仅在中国发生。在美国进行的一项超过1500名心脏病患者入组的大型随机对照试验中，实验设计者采用了电子仪器提醒、小额经济激励、社会监督、心理督导等多种依从性干预手段，但遗憾的是，这一试验最终依然失败，试验组和对照组的患者服药情况并没有统计学差异，心脏病复发率和再次住院风险也并无区别。

为了解决患者依从性难题，部分管理者开始尝试引入外部力量。在糖尿病的一体化管理模式探索中，中国上海的研究者们尝试整合专科/医院管理与社区卫生服务中心（CHCs）初级保健力量，充分利用社区组织提供大规模的同伴支持服务，推动患者积极参与到日常自我管理中来，并取得了一定的效果；但与此同时，研究者也提醒，社区组织者的积极推动仍然是确保这一模式取得成效的主要原因。

3、可持续性难题

对于大部分慢病患者，以及癌症的逐渐慢病化趋势，如何提升管理措施的可持续性是另一项严峻挑战。

一方面，慢病患者面临长期、大额医疗支出，如何设计支付方式，确保患者可持续支付管理费用的同时保障慢病管理者的利益，是实现慢病管理商业化稳定可持续发展，覆盖更多人群的基础。

在美国、日本等典型医疗市场化国家，其慢病管理多由保险公司组织，其目标通过减少参保人患病的风险而减少赔付，保险公司具备强烈的自生动力主动参与慢病管理，成为慢病管理的积极推动者。而我国当前仍处于院内管理模式，多由医疗机构或政府主管部门发起，其管理压力巨大，患者亦长期习惯于被动管理，积极性不足。

另一方面，诸多慢病如癌症患者患病后需长期高水平管理，对于多方协作的管理服务的长期供应、管理措施的持续进步都提出了更高的要求。

以当前疗效相对较好的乳腺癌为例，针对HER2 阳性的乳腺癌患者的单抗药物的出现，极大提升了其生存时间及质量。然而最新的一项研究显示，接受抗 HER2 治疗的 HER2 阳性转移性乳腺癌 (MBC) 患者有一定概率面临间质性肺病（ILD） 威胁，但上述研究仍然处于起步阶段。

而另外的多项研究则证实，全球乳腺癌患者的平均患病率已经达到了32.2%，必须多学科密切协作，及时提供必要的情感支持和内分泌治疗，以改善其生存状况。

“癌症治疗会导致各种短期和长期的身体副作用，部分疲劳或者周围神经病变可能持续数年，而部分淋巴水肿等问题可能要在数月或者数年之后才会出现，”肿瘤康复领域的权威专家之一，耶鲁纽黑文医院康复科和斯迈洛癌症医院生存计划的肿瘤康复专家Scott J. Capozza博士透露，“接受过专门培训以治疗癌症副作用的专业人员可以解决这一问题，通过制定个性化的治疗计划改善患者生存质量。”

然而时至今日，对于大部分癌症患者而言，想要持续获得高水平慢病管理服务，依然相当挑战。其可获取的医疗支持，与资源水准，距离“高水平供给”、“高质量生存”仍有相当距离。

后记：

慢性疾病的管理并非易事，但我们的努力从未停止。

参考资料：

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